Курс дитячої інфекції Завідувач курсом к м. н., доц. Л. Алексеєнко Керівник групи к м. н., ас. Л. Валянська історія хвороби




Скачати 257.68 Kb.
НазваКурс дитячої інфекції Завідувач курсом к м. н., доц. Л. Алексеєнко Керівник групи к м. н., ас. Л. Валянська історія хвороби
Дата конвертації03.03.2013
Розмір257.68 Kb.
ТипДокументы
uchni.com.ua > Фізика > Документы
Міністерство охорони здоров‘я України
Тернопільська державна медична академія

ім. І.Я. Горбачевського
Курс дитячої інфекції

Завідувач курсом к.м.н., доц. Л.Алексеєнко

Керівник групи к.м.н., ас. Л.Валянська
ІСТОРІЯ ХВОРОБИ
Клінічний діагноз:

Інфекційний мононуклеоз, типова форма, середньоважкий перебіг

Оцінка за написання Куратор : студент V курсу 29 групи

історії хвороби _____ Маскавчук Денис Юрійович Володимирівна
Початок курації 6.10.2001р.

Оцінка за захист_____ Закінчення курації 12.10.2001р.

Тернопіль —2001

^ ЗАГАЛЬНІ ВІДОМОСТІ ПРО ХВОРУ ДИТИНУ /PRAEFATIO/.

Прізвище

Ім’я

По-батькові Павлович

Вік дитини 4 років 4 місяці

Дата і місце народження 35.05 1997р., м.Тернопіль

Адреса проживання м.Тернопіль
Дані про батьків: батько Мельник Михайло Павлович, 45 р., безробітний

мати Мельник Любов Гриорівна, 35 років, медсестра

Дитячий заклад, що відвідує дитина 1 клас восьмирічної школи с. Увисла
Під наглядом, якого лікувального закладу перебувала дитина дитяча поліклiнiка №1

Дата вступу у клініку 6.10.2001р., 16.35.
^ СКАРГИ ХВОРОГО /MILESTIA AEGROTI/.

Хворий скаржиться на пiдвищення температури тiла до 37,7С, болi в горлi при ковтаннi, закледенiсть носа, збільшення шийних лiмфовузлiв, загальну слабість, в’ялість, втомлюваність, поганий сон.
^ АНАМНЕЗ ЗАХВОРЮВАННЯ /ANAMNESIS MORBI/.

Хворіє протягом 1 тижня з 30.09.2001 року, коли з‘вились підвищення температури тіла до 38С, біль голови, кволість, безсоння, збільшення шийних лімфовузлів. Пізніше приєднались біль, ломота в м‘язах, хворий був вимушений звернутися за медичною допомогою, госпіталізований в інфекційне відділення ТОДКЛ №1 6.10.2001р.
Епідеміологічний анамнез

За останні 3 тижні контакт з інфекційно хворими мати заперечує. Епідеміологічне оточення в школі задовільне. Дитина дотримується санітарно-гігієнічних навичок. Харчування регулярне, в домашніх умовах, 4 рази на добу. Гемотрансфузійні та інші парентеральні втручання в анамнезі видсутні. Мати під час вагітності інфекційними захворюваннями не хворіла.
^ АНАМНЕЗ ЖИТТЯ /ANAMNESIS VITAE/.

Перша дитина в сім’ї від другої доношеної вагітності, других пологів. На час вагітності матері було 31 рік. Вагітність і пологи протікали без ускладнень. Умови праці і побуту вагітної були задовільними. Шкідливі звички заперечує. Знаходилась під спостереженням в жіночій консультації. Дитина народилась доношеною, без ознак асфіксії. Маса при народженні 3100 г, довжина тіла-51 см. Закричала відразу; до грудей прикладена на другий день, ссала активно. Пупковий залишок відпав на 4-ту добу, ранка загоїлась на 6-ту добу. На 7-му добу дитина була виписана додому. В період новонародженості дитина не хворіла. Після народження дитина перебувала на природному грудному вигодовуванні до 1 року 8 місяців. Термін введення прикормів та фізіологічних додатків відповідає нормам раціонального харчування. Перед початком даного захворювання харчування було раціональним, в домашніх умовах 4 рази на добу.

^ Фізичний розвиток у відповідні вікові періоди відповідав фізіологічним нормам для даного віку.

Психомоторний розвиток. Головку почав фіксувати в 3 місяці, сідати – в 5 місяців, повзати – в 7 місяців, стояти – в 9 місяців, подальший розвиток рухової функції відповідає фізіологічним нормам для відповідного віку.

Розвиток мови: гуликати почав в 2 місяці, вимовляти склади в 8 місяців, слова в 13 місяців, в даний час характер мови, запас слів відповідають віку.

Матір почав впізнавати в 5 місяці, погляд фіксувати на третій тиждень, посміхатися в 3 місяці, реагувати на звуки та іграшки в 4 місяці. В школі вчиться добре, навчання дається легко.

^ Профілактичні щеплення проти туберкульозу, поліомієліту, кашлюка, дифтерії, правця, кору проведені згідно правил вакцинотерапії у відповідні періоди життя.

Алергологічний анамнез не обтяжений.

^ Сімейний анамнез. Мати здорова, 28 років. У матері була 1 вагітність, яка протікала без ускладнень і завершились пологами, першій дитині 7 років, здорова. Шкідливі звички заперечує. Мати працює касиром на залізничній станції Хоростків. Батько здоровий, 28 років. Працює трактористом спілки ”Товариство хліборобів”, с. Увисла. Шкідливі звички заперечує.

Матеріально-побутові умови сім’ї задовільні. Дитина відвідує восьмирічну школу, є учнем 1-го класу. Вдома дитину виховує мама. Дитина має окрему кімнату, білизною та одягом забезпечена за сезоном, дотримується режиму дня і харчування. Тривалість сну 9-10 год, прогулянок – 2-2,5 год. Фізичне та учбове навантаження відповідають фізіологічним нормам.

Генетичний анамнез. Подібні захворювання в сім’ї і родичів відсутні.

Заключення: Розвиток дитини відповідає віку, умови життя задовільні.

^ ОБ‘ЄКТИВНЕ ОБСТЕЖЕННЯ /STATUS PRAESENS OBJECTIVUS/.

Загальний огляд. Стан хворого середньої важкості, обумовлений інтоксикаційним синдромом. Свідомість ясна. Поведінка при обстеженні адекватна. Положення в ліжку активне. Тілобудови за нормостенічним типом, частини тіла симетричні, пропорційні. Маса 18 кг, зріст 99 см. Фізичний розвиток дитини відповідає віку.

^ Шкірні покриви і слизові оболонки. Шкіра бліда, на внутрішніх поверхнях стегон і гомілок, в завушних ділянках дрібноточкові висипання, на дотик оксамитова, тепла, помірно-волога, еластична. Дермографізм: на 25 с з’являються смуги червоного кольору, товщиною 0,5 см, які не виступають над поверхнею шкіри, не супроводжуються відчуттям болю та свербіння, зникають через 3 хв. Волосся, розвинене за чоловічим типом русявого кольору, блискуче, не ламке, звичайної товщини, дифузно поширене. Нігті блідорожевого кольору, нігтьові пластинки тверді, овальної форми з заокругленим вільним краєм, вкраплень і нашарувань немає, не ламкі.

^ Підшкірна клітковина. Товщина підшкірної складки по боках від пупка 1,5 см, по краях від грудини-1 см, під кутами лопаток-1,5 см, посередині внутрішньо-задньої поверхні плеча-1 см, по середині внутрішньо-задньої поверхні стегна-1,5 см, рівномірно поширена на симетричних ділянках, не болюча, без ущільнень і підшкірної емфіземи, набряків на передній поверхні гомілок, внизу живота, в крижовій ділянці не виявлено. Тургор мяких тканин збережений.

^ Лімфатична система. Задня стінка глотки гіперемована. Мигдалики збільшені до ІІ ст., рихлі, в лакунах гнійні, налети довтого кольору з обох сторін, які легко знімаються шпателем, поверхня не кровоточить, набряку, ціанозу немає. Пальпуються задньо-шийні, пахвові, пахвинні лімфатичні вузли. Пахвинні вузли пальпуються у вигляді округлих утворів розміром 02 х 0,3 см, м’якої консистенції, не злучені між собою і навколишніми тканинами, не болючі, рухомі. Шкірні покриви над вузлом не змінені. Пахвові вузли пальпуються у вигляді округлих утворів діамером 0,5 см, м’якої консистенції, не злучені між собою і навколишніми тканинами, не болючі, рухомі, шкірні покриви над вузлом не змінені. Задньо-шийні вузли пальпуються у вигляді округлих утворів діамером 0,8-1 см, м’якої консистенції, не злучені між собою і навколишніми тканинами, не болючі, рухомі. Передньо-шийні вузли пальпуються у вигляді округлих утворів діамером 6 см справа, 5 см зліва, щільні, не злучені між собою і навколишніми тканинами, не болючі, рухомі.

^ М’язова система. М’язи симетрично розвинені, середнього ступеня розвитку, тонус збережений, м’язова сила достатня, рухи збережені в повному об’ємі, не болючі.

Кістково-суглобова система. Обвід голови 50 см, відповідає віку. Голова круглої форми. Кістки черепа тверді, шви сформовані. У дитини є 14 зубів.

5 4 3 2 1

1 2 3 4 5

5 4 3 2 1

1 2 3 4 5

Грудна клітка циліндричної форми, на передній грудній стінці відмічається ладьєвидне вдавлення, нормостенічна, епігастральний кут близько 90. Кістки тазу, кінцівок пропорційно розвинені, не деформовані, при пальпації не болючі. Суглоби звичайної форми, при пальпації не болючі, активні і пасивні рухи збережені в повному об’ємі, шкіра і навколишні тканини не змінені. Випоту в суглобах немає.

^ Серцево-судинна система. Верхівковий поштовх пальпується у V міжреберї по середньоключичній лінії, діаметром 1,5 см, позитивний. Пульс синхронний, ритмічний, помірно напружений, задовільного наповнення, доброї величини і форми. ЧСС 102/хв. АТ 100/50 мм рт. ст.. САТ = 100+ 2 х 4 = 108; ДАТ = 1/2 - 1/3САТ = 54 - 28

^ Перкусія серця. Межі серецевої тупості:




Відносна

Абсолютна

фактичні дані

належні дані

фактичні дані

належні дані

Права

на 0,5 см назовні від правої стернальної лінії, V міжребер’ї

на 0,5 см назовні від правої стернальної лінії, V міжребер’я

ліва стернальна лінія, V міжребер’я

на лівй стернальній лінії, V міжребер’я

Ліва


по лівій середньоключичній лінії, V міжребер’я

на 0,5 см назовні або по лівій середньоключичній лінії

на 1 см досередини від лівої середньоключичної лінії, V міжребер’я

на 1 см досередини від лівої середньоключичної лінії, V міжребер’я

Верхня

верхній край ІІІ ребра

верхній край ІІІ ребра

ІІІ міжребер’я

ІІІ міжребер’я

Поперечник відносної тупості серця 8 см, абсолютної - 4 см. Ширина судинного пучка 3 см.

При аускультації тони серця чисті ЧСС 102/хв. Перший тон краще вислуховується на верхівці, другий – на основі. Функціональні, органічні та позасерцеві шуми (шум тертя перикарда, плевро-перикардіальний шум) вислухати не вдалося.

^ Дихальна система. Блідість носогубного трикутника. Носове дихання утруднене, хрипить під час сну. Виділення з носа слизисті, помірні. Голос хриплий. Кашель не відмічається.

При статичному огляді грудна клітка циліндричної форми, обидві половини симетричні. Міжреберні проміжки звичайні, ребра займають косе положення. Нормостенічна тілобудова.

При динамічному огляді дихальні рухи на симетричних ділянках грудної клітки рівномірні. Допоміжні м’язи не приймають участі в акті дихання. Змішаний тип дихання. ЧД 24/хв. Дихання ритмічне.

При пальпації лобні і гайморові пазухи не болючі. Кістки грудної клітки не деформовані. Міжреберні проміжки не болючі. Голосове тремтіння збережене, рівномірне з обох сторін. Півобвід грудної клітки 25 см. Шум тертя плеври пальпаторно не визначається.

При поріняльній перкусії грудної клітки на всьому протязі визначається ясний легеневий звук.

Топографічна перкусія легень.




права

ліва

середньоключична лінія

VІ ребро

На рівні ІV ребра опускається вниз

Середньоаксілярна лінія

ІX ребро

VІІІ ребро

лопаткова лінія

Х ребро

Х ребро

прихребцева лінія

Остистий відросток ХІ грудного хребця

остистий відросток ХІ грудного хребця

Рухомість нижнього краю легень по середньоключичній лінії 3 см, по прилопаткових 3 см.

Верхівки на рівні ключиць спереду, ззаду знаходяться на рівні остистого відростка VІІ шийного хребця.

Ширина полів Креніга 4 см.

Аускультація. Вислуховується везикулярне дихання на всьому протязі. Шуму тертя плеври і крипітації вислухати не вдалося. Бронхофонія не змінена.

^ Травна система. Язик вологий, обкладений білим налетом. З рота відчувається гнилісний запах. При огляді живота у вертикальному та горизонтальному положеннях живіт округлої форми. Передня черевна стінка бере участь в акті дихання. Видима перестальтика відсутня. При поверхневій пальпації живіт мякий, не болючий, чутливий, м’язи передньої черевної стінки не розходяться, гриж немає, симптом Щоткіна-Блюмберга негативний. При глибокій, методичній, ковзній пальпації за Образцовим - Стражеско сигмовидна кишка пальпується в лівій здухвинній ділянці у вигляді мяко-еластично циліндричного тяжа з гладкою поверхнею, діаметром 2 см, не болюча, помірно-рухома, не бурчить. Сліпа кишка пальпується у правій здухвинній ділянці у вигляді мякого рухомого, перистальтуючого циліндра товщиною 0,5 см з гладкою поверхнею, злегка чутлива, помірно рухома, бурчить. Червоподібний відросток пропальвувати не вдалося. Висхідна ободова кишка пальпується в правій бічній ділянці живота у вигляді мяко-еластичного циліндра товщиною 2 см, який легко рухається, не болючий, не бурчить. Нисхідна ободова кишка пальпується в правій бічній ділянці живота у вигляді мяко-еластичного циліндра товщиною 2 см, який легко рухається, не болючий, не бурчить. Поперечно-ободова пальпується в епігастральній ділянці у вигляді дугоподібного поперечного циліндра помірної щільності товщиною 2 см, який вільно рухається, не болить, не бурчить. Велику кривизну шлунка пропальпувати не вдалося. Симптом Менделя негативний. Печінка пальпується в правій підреберній ділянці. Нижній край виступає з-під реберної дуги по правій середньоключичній лінії на 3 см, щільно-еластичний, тупий, чутливий. Жовчний міхур не пальпується. Симптоми Ортнера, Кера, Мерфі, Мюсі - Георгієвського негативні. Селезінка виступає з-під реберної дуги на 1 см, край еластичний. Підшлункову залозу пропальпувати не вдалося. Симптом Мейо-Робсона негативний. Ознак та симптомів наявності вільної рідини в черевній порожнині не виявлено. Перестальтика аускультативно не вислуховується. Випорожнення один раз на добу, кал оформлений, без паталогічних домішок.

^ Сечовидільна система. Поперекова ділянка не болюча, без випинань, пастозності. Нирки і сечовий міхур не пальпуються. Симптом Пастернацького відємний з обох боків. Сечопуск 4-5 разів на добу, не болючий. Сеча соломяного кольору, прозора, зі специфічним запахом.

Ендокринна система. Обличчя доброзичливе. Статевий розвиток відповідає віку. Щитовидна залоза пальпується при ковтанні у вигляді поперечного циліндра діаметром 0,4 см по передній поверхні трахеї під щитовидним хрящем, не болюча.

^ Нервова система. Свідомість ясна. Розвиток вищої нервової діяльності відповідає фізіологічним нормам для даного віку. Інтелект нормальний. Сон і апетит збережені. Дитина легко контактує. Реакція зіниць на світло пряма і співдружня. Координація рухів збережена. Больова тактильна, температурна, вібраційна чутливість збережені.
^ 6. ПОПЕРЕДНІЙ ДІАГНОЗ.

Враховуючи

  • скарги Хворий скаржиться на пiдвищення температури тiла до 37,7С, болi в горлi при ковтаннi, закледенiсть носа, збільшення шийних лiмфовузлiв, загальну слабість, в’ялість, втомлюваність, поганий сон;

  • дані анамнезу захворювання: Хворіє протягом 1 тижня з 30.09.2001 року, коли з‘вились підвищення температури тіла до 38С, біль голови, кволість, безсоння, збільшення шийних лімфовузлів. Пізніше приєднались біль, ломота в м‘язах, хворий був вимушений звернутися за медичною допомогою, госпіталізований в інфекційне відділення ТОДКЛ №1 6.10.2001р.;

  • дані об’єктивного обстеження Стан хворого середньої важкості, обумовлений інтоксикаційним синдромом. Шкіра бліда, на внутрішніх поверхнях стегон і гомілок, в завушних ділянках дрібноточкові висипання, на дотик оксамитова, тепла, помірно-волога, еластична. Блідість носогубного трикутника. Язик вологий, обкладений білим налетом. З рота відчувається гнилісний запах. Задня стінка глотки гіперемована. Мигдалики збільшені до ІІ ст., рихлі, в лакунах гнійні, налети довтого кольору з обох сторін, які легко знімаються шпателем, поверхня не кровоточить, набряку, ціанозу немає. Задньо-шийні вузли пальпуються у вигляді округлих утворів діамером 0,8-1 см, м’якої консистенції, не злучені між собою і навколишніми тканинами, не болючі, рухомі. Передньо-шийні вузли пальпуються у вигляді округлих утворів діамером 6 см справа, 5 см зліва, щільні, не злучені між собою і навколишніми тканинами, не болючі, рухомі. Носове дихання утруднене, хрипить під час сну. Виділення з носа слизисті, помірні. Голос хриплий. Нижній край виступає з-під реберної дуги по правій середньоключичній лінії на 3 см, щільно-еластичний, тупий, чутливий. Селезінка виступає з-під реберної дуги на 1 см, край еластичний;

можна виділити наступні синдроми:

  • лімфопроліферативний,

  • інтоксикаційний

  • шкірний

  • синдром ураження ротогорла

і виставити попередній діагноз:

Інфекційний мононуклеоз, типова форма, середньоважкий перебіг
^ ПЛАН ОБСТЕЖЕННЯ

1. Загальний аналіз крові.

2. Біохімічний аналіз крові.

3. Загальний аналіз сечі.

4. Аналіз калу на яйця глистів.

5. Зшкрібок на ентеробіоз.

6. Рентгенографія органів грудної клітки.

7. Мазок з ротогорла на BL

8. Кров на реакції гетеро-гемаглютинації з баранячими або конячими еритроцитами (Пауля-Буннеля, Гоффа-Бауера, Ловріка-Лі-Давидсона)

9. ІФА в динаміці

10. Консультація ЛОР спеціаліста
^ РЕЗУЛЬТАТИ ДОДАТКОВИХ ДОСЛІДЖЕНЬ ТА ЇХ ІНТЕРПРИТАЦІЯ

1.Загальний аналіз крові. 7.10.01

Еритроцити 3.77 х 1012

Гемоглобін 110 г/л

Колірний показник 0.9

Лейкоцити 17,1 109

еозинофіли – 4 %; паличкоядерні – 7 %; сегментоядерні – 21 %;

лімфоцити – 56 %; моноцити – 14 %

ШОЕ 8 мм/год

Заключення: лейкоцитоз, незначний зсув лейкоформули вліво, підвищення ШОЕ.
2. Біохімічний аналіз крові. 7.10.01

Білок 68.0 г/л

Білірубін 8.42 ммоль/л

Глюкоза 4.78 ммоль/л

Сечовина 4.16 ммоль/л
3. Загальний аналіз сечі 7.10.01

кількість 20 мл

питома вага 1016

прозорість прозора

реакція слабо кисла

білок не виявлено

мікроскопія осаду: епітелій плоский 0 – 2 в п/з

лейкоцити 1 – 2 в п/з
4.Аналіз калу на яйця глистів. 8.10.01

Яйця глистів не виявлені.
5.Шкребок на ентеробіоз. 8.10.01

Гостриків не виявлено
6. Мазок з зіву і носа на BL 8.10.01

BL не виявлено
^ ДИФЕРЕНЦІЙНИЙ ДІАГНОЗ:

Iнфекційний мононуклеоз необхідно диференціювати з подібною патологією:

Дифтерія ротогорла

Ознака

Інфекційний мононуклеоз

Дифтерія ротогорла

У даного хворого

Початок

Гострий

Гострий

Гострий

Ведучі синдроми

Лімфопроліферативний, інтоксикаційний

Запалення ротогорла, інтоксикаційний

лімфопроліферативний, інтоксикаційний, шкірний, синдром ураження ротогорла

Уражені групи л/в

Переважно шийні, часто втягуються всі групи

Підщелепні

Задньо-шийні вузли 0,8-1 см, м’якої консистенції. Передньо-шийні вузли ворів діамером 6 см справа, 5 см зліва, щільні, не злучені між собою і навколишніми тканинами, не болючі, рухомі.

Зміни в ротогорлі

Фолікулярна або лакунарна ангіна

Плівкові нашарування

Мигдалики збільшені, рихлі, в лакунах гнійні, налети довтого кольору з обох сторін, які легко знімаються шпателем, поверхня не кровоточить, набряку, ціанозу немає.

Катаральный синдром

риніт

Немає

Носове дихання утруднене, хрипить під час сну. Виділення з носа слизисті, помірні.

Аденоїдит

Часто

Немає

немає

Гепатосплено-мегалія

Характерна

Немає

Нижній край виступає з-під реберної дуги по правій середньоключичній лінії на 3 см, щільно-еластичний, тупий, чутливий. Селезінка виступає з-під реберної дуги на 1 см, край еластичний

жовтяниця

Ймовірно (рідко)

Немає

немає

Підтвердження діагнозу

Атипові мононуклеари, лімфомоноцитоз

Виділення дифтерійної палички (мазки)

BL не виявлено. Лейкоцити 17,1 109/л, лімфоцити – 56 %; моноцити – 14 %

Отже, ми можемо виключити у даного хворого дифтерію ротогорла
Аденовірусна інфекція

Ознака

Інфекційний мононуклеоз

Аденовірусна інфекція

У даного хворого

Початок

Гострий

гострий

Гострий

Ведучі синдроми

Лімфопроліферативний, інтоксикаційний

Катаральний кон’юнктивіт, лімфопроліферативний

лімфопроліферативний, інтоксикаційний, шкірний, синдром ураження ротогорла

Уражені групи л/в

Переважно шийні, часто втягуються всі групи

Підщелепні, шийні, можуть інші групи

Задньо-шийні вузли 0,8-1 см, м’якої консистенції. Передньо-шийні вузли ворів діамером 6 см справа, 5 см зліва, щільні, не злучені між собою і навколишніми тканинами, не болючі, рухомі.

Зміни в ротогорлі

Фолікулярна або лакунарна ангіна

Нежные налеты на миндалиныах, гиперплазия фолікулів

Мигдалики збільшені, рихлі, в лакунах гнійні, налети довтого кольору з обох сторін, які легко знімаються шпателем, поверхня не кровоточить, набряку, ціанозу немає.

Катаральный синдром

риніт

Фарингит, кон’юнктивіт, ринит

Носове дихання утруднене, хрипить під час сну. Виділення з носа слизисті, помірні.

Аденоїдит

Часто

Немає


немає

Гепатосплено-мегалія

Характерна

Можлива

Нижній край виступає з-під реберної дуги по правій середньоключичній лінії на 3 см, щільно-еластичний, тупий, чутливий. Селезінка виступає з-під реберної дуги на 1 см, край еластичний

жовтяниця

Ймовірно (рідко)

Немає

немає

Підтвердження діагнозу

Атипові мононуклеари, лімфомоноцитоз

Виділення віруса з носоглоткових змивів

Лейкоцити 17,1 109/л, лімфоцити – 56 %; моноцити – 14 %

Отже, ми можемо виключити у даного хворого аденовірусна інфекцію
Вірусний гепатит

Ознака

Інфекційний мононуклеоз

Вірусний гепатит

У даного хворого

Початок

Гострий

Гострий або поступовий

Гострий

Ведучі синдроми

Лімфопроліферативний, інтоксикаційний

Жовтяниця,, гепатомегалія

лімфопроліферативний, інтоксикаційний, шкірний, синдром ураження ротогорла

Уражені групи л/в

Переважно шийні, часто втягуються всі групи

Не характерно

Задньо-шийні вузли 0,8-1 см, м’якої консистенції. Передньо-шийні вузли ворів діамером 6 см справа, 5 см зліва, щільні, не злучені між собою і навколишніми тканинами, не болючі, рухомі.

Зміни в ротогорлі

Фолікулярна або лакунарна ангіна

Не характерні (можлива гіперемія дужок, задньої стінки глотки)

Мигдалики збільшені, рихлі, в лакунах гнійні, налети довтого кольору з обох сторін, які легко знімаються шпателем, поверхня не кровоточить, набряку, ціанозу немає.

Катаральный синдром

риніт

Можливий в переджовтяничному періоді

Носове дихання утруднене, хрипить під час сну. Виділення з носа слизисті, помірні.

Аденоїдит

Часто

Немає

немає

Гепатосплено-мегалія

Характерна

Переважно гепатомегалія

Нижній край виступає з-під реберної дуги по правій середньоключичній лінії на 3 см, щільно-еластичний, тупий, чутливий. Селезінка виступає з-під реберної дуги на 1 см, край еластичний

жовтяниця

Ймовірно (рідко)

Характерная

немає

Підтвердження діагнозу

Атипові мононуклеари, лімфомоноцитоз

Цитоліз, гіпербілірубінемія (за рахунок прямого) виділення анти ВГА ІgМ, HвeAg, HВsAg

Лейкоцити 17,1 109/л, лімфоцити – 56 %; моноцити – 14 %

Отже, ми можемо виключити у даного хворого вірусний гепатит
^ ЗАКЛЮЧНИЙ КЛІНІЧНИЙ СИНДРОМАЛЬНИЙ ДІАГНОЗ.

скарги Хворий скаржиться на пiдвищення температури тiла до 37,7С, болi в горлi при ковтаннi, закледенiсть носа, збільшення шийних лiмфовузлiв, загальну слабість, в’ялість, втомлюваність, поганий сон;

дані анамнезу захворювання: Хворіє протягом 1 тижня з 30.09.2001 року, коли з‘вились підвищення температури тіла до 38С, біль голови, кволість, безсоння, збільшення шийних лімфовузлів. Пізніше приєднались біль, ломота в м‘язах, хворий був вимушений звернутися за медичною допомогою, госпіталізований в інфекційне відділення ТОДКЛ №1 6.10.2001р.;

дані об’єктивного обстеження Стан хворого середньої важкості, обумовлений інтоксикаційним синдромом. Шкіра бліда, на внутрішніх поверхнях стегон і гомілок, в завушних ділянках дрібноточкові висипання, на дотик оксамитова, тепла, помірно-волога, еластична. Блідість носогубного трикутника. Язик вологий, обкладений білим налетом. З рота відчувається гнилісний запах. Задня стінка глотки гіперемована. Мигдалики збільшені до ІІ ст, рихлі, в лакунах гнійні, налети довтого кольору з обох сторін, які легко знімаються шпателем, поверхня не кровоточить, набряку, ціанозу немає. Задньо-шийні вузли пальпуються у вигляді округлих утворів діамером 0,8-1 см, м’якої консистенції, не злучені між собою і навколишніми тканинами, не болючі, рухомі. Передньо-шийні вузли пальпуються у вигляді округлих утворів діамером 6 см справа, 5 см зліва, щільні, не злучені між собою і навколишніми тканинами, не болючі, рухомі. Носове дихання утруднене, хрипить під час сну. Виділення з носа слизисті, помірні. Голос хриплий. Нижній край виступає з-під реберної дуги по правій середньоключичній лінії на 3 см, щільно-еластичний, тупий, чутливий. Селезінка виступає з-під реберної дуги на 1 см, край еластичний;

дані лабораторних обстежень: загальний аналіз крові – Лейкоцити 17,1 109/л, лімфоцити – 56 %; моноцити – 14 % ШОЕ 8 мм/год, BL не виявлено.

Можна поставити клінічний діагноз діагноз:

Інфекційний мононуклеоз, типова форма, середньоважкий перебіг

^ ПЛАН ЛІКУВАННЯ.

У складних для діагностики випадках, при важкому перебігу і ускладненнях показана госпіталізація. В лікуванні використовують вітаміни і симптоматичні засоби, полоскання зіва антисептичними розчинами. При виражених некротичних змінах у зіві і нашаруванні вторинної бактеріальної інфекції призначають антибіотики В тяжких випадках хороший ефект дають глюкокортикоїди, імуноглобулін. Жовтяничні форми лікують як вірусний гепатит.

Базисна терапія

  • жарознижуючі (парацетамол 10-20 мг/кг, тайленол, ефералган)

  • десенсибилизуючі (діазолін 1-3 мг/кг, супрастін, піпольфен)

  • полокання ротогорла антисептиками фурацилін 1:2000)

  • вітамінотерапія (ревіт, три-ві-плюс)

  • жевчогінні засоби (при порушенні функції печени) – холосас, холензим, хепель)

Антибактеріальна терапія – пеніцилін 100 000 ОД/кг, еритроміцин 20-50 мг/кг, метронідазол, ампіцилін протипоказаний! - в 70 % аллергичні реакції, протипоказані левоміцетин і сульфаніламіди, які пригнічують кровотворення.

При важкому перебігу: кортикостероїди 2-2,5 мг/кг 5-7 днів (за преднізолоном, дезінтоксикація: кріоплазма, альбумін, 5% розчин глюкози
^ ЛІКУВАННЯ ДАНОГО ХВОРОГО.

  1. Режим палатний

  2. Дієта № 5

  3. Цефазолін 500 тис. ОД 2 рази в день в/м

  4. Діазолін драже 0,02 3 рази в день

  5. Есенціале 1 капсула 3 рази в день

  6. При температурі тіла більше 38С – парацетамол

  7. Полокання ротогорла розчином фурациліну 1:5000


ПРОФІЛАКТИКА

  • Ізоляция хворого, госпіталізація дітей до 1 року, при тяжких формах.

  • Поточна, заключна дезинфекція.

Карантин не накладають.

При наявності залишкових змін периферичної крові реконвалесценти підлягають диспансерному нагляду протягом 6-12 міс.
ЩОДЕННИКИ.

7.10.01.

t 37,8˚С

ЧСС 114/хв

ЧД 28/хв



Хворий скаржиться на закладеність носа, зниження апетиту, загальну слабість, в’ялість, поганий сон.

Загальний стан хворого в динаміці стабільний. Гарячка утримується на субфебрильних цифрах

Слизові ротоглотки гіперемовані, мигдалики збільшені до ІІ ст., рихлі, в лакунах гнійні налети жовтого кольору, знімаються, поверхня не кровоточить. Діяльність серця ритмічна, тони чисті, звучні. В легенях везикулярне дихання. Живіт при пальпації м’який не болючий, печнка виступає на 3 см з-під реберної дуги. Симптом Пастернацького негативний з обох боків. Сечопуск 3-4 рази на добу вільний, не болючий. Сеча солом’яного кольору, без патологічних змін. Дефекація 1 раз на добу. Стілець оформлений, без патологічних змін.

Рекомендовано:

Продовжувати лікування згідно листка призначень

Куратор Маскавчук Д.Ю.


11.10.01.

t 37,8˚С

ЧСС 114/хв

ЧД 28/хв



Загальний стан хворого в динаміці значно покращився. Гарячка спала.

Слизові ротоглотки чисті, рожеві, гіперемія зійшла Мигдалики очистились від нальотів, набряк зійшов. Діяльність серця ритмічна, тони чисті, звучні. В легенях везикулярне дихання. Живіт при пальпації м’який не болючий, печнка не виступає з-під реберної дуги. Симптом Пастернацького негативний з обох боків. Сечопуск 3-4 рази на добу вільний, не болючий. Сеча солом’яного кольору, без патологічних змін. Дефекація 1 раз на добу. Стілець оформлений, без патологічних змін.

Рекомендовано:

Готувати до виписки

Куратор Маскавчук Д.Ю.




^

Температурний лист


6.10.01

7.10.01

8.10.01

9.10.01

10.10.01

11.10.01

12.10.01

37,4

37,2

38,1

37,4

36,4

36,6

36,6



14 ЕПІКРИЗ

Хворий, 1997 р. н. перебував на стаціонарному лікуванні в ТОДКЛ з 6.10.01 по 12.10 з діагнозом Інфекційний мононуклеоз, типова форма, середньоважкий перебіг

Поступив зі скаргами пiдвищення температури тiла до 37,7С, болi в горлi при ковтаннi, закледенiсть носа, збільшення шийних лiмфовузлiв, загальну слабість, в’ялість, втомлюваність, поганий сон;

^ З анамнезу захворювання: Хворіє протягом 1 тижня з 30.09.2001 року, коли з‘вились підвищення температури тіла до 38С, біль голови, кволість, безсоння, збільшення шийних лімфовузлів. Пізніше приєднались біль, ломота в м‘язах, хворий був вимушений звернутися за медичною допомогою, госпіталізований в інфекційне відділення ТОДКЛ №1 6.10.2001р.; дані об’єктивного обстеження Стан хворого середньої важкості, обумовлений інтоксикаційним синдромом. Шкіра бліда, на внутрішніх поверхнях стегон і гомілок, в завушних ділянках дрібноточкові висипання, на дотик оксамитова, тепла, помірно-волога, еластична. Блідість носогубного трикутника. Язик вологий, обкладений білим налетом. З рота відчувається гнилісний запах. Задня стінка глотки гіперемована. Мигдалики збільшені до ІІ ст, рихлі, в лакунах гнійні, налети довтого кольору з обох сторін, які легко знімаються шпателем, поверхня не кровоточить, набряку, ціанозу немає. Задньо-шийні вузли пальпуються у вигляді округлих утворів діамером 0,8-1 см, м’якої консистенції, не злучені між собою і навколишніми тканинами, не болючі, рухомі. Передньо-шийні вузли пальпуються у вигляді округлих утворів діамером 6 см справа, 5 см зліва, щільні, не злучені між собою і навколишніми тканинами, не болючі, рухомі. Носове дихання утруднене, хрипить під час сну. Виділення з носа слизисті, помірні. Голос хриплий. Нижній край виступає з-під реберної дуги по правій середньоключичній лінії на 3 см, щільно-еластичний, тупий, чутливий. Селезінка виступає з-під реберної дуги на 1 см, край еластичний;

дані лабораторних обстежень: загальний аналіз крові – Лейкоцити 17,1 109/л, лімфоцити – 56 %; моноцити – 14 % ШОЕ 8 мм/год, BL не виявлено.

Отримав лікування

Режим палатний; Дієта № 5; Цефазолін 500 тис. ОД 2 рази в день в/м; Діазолін драже 0,02 3 рази в день; Есенціале 1 капсула 3 рази в день; При температурі тіла більше 38С – парацетамол; Полокання ротогорла розчином фурациліну 1:5000

Лікування дало позитивний терапевтичний ефект: Загальний стан хворого в динаміці значно покращився. Гарячка спала. Слизові ротоглотки чисті, рожеві, гіперемія зійшла Мигдалики очистились від нальотів, набряк зійшов.

Хворий виписаний додому 12.10.01 в задовільному стані

Рекомендовано

вітамінотерапія (мульти-табс по 1 драже в день протягом 1 міс, загартовування організму, санація вогнищ інфекції, своєчасного лікування гострих респіраторних інфекцій.
СПИСОК ВИКОРИСТАНОЇ ЛІТЕРАТУРИ.

  1. Майданик В.Г. Педіатрія. Київ “А.С.К.”, 1999.

  2. Сміян І.С. Педіатрія (курс лекцій). Тернопіль: Укрмедкнига, 1999.

  3. Нисевич Н.И., Учайкин В.Ф. Инфекционные болезни у детей. М.: Медицина – 1985.

  4. Руководство по инфекцыионным болезням у детей / Под ред. С.Д. Носова. – М., 1980.


Куратор Маскавчук Д.Ю.

Схожі:

Курс дитячої інфекції Завідувач курсом к м. н., доц. Л. Алексеєнко Керівник групи к м. н., ас. Л. Валянська історія хвороби iconКурс дитячих інфекційних хвороб завідувач курсом: доц., к м. н. Алексеєнко...
Під наглядом, якого лікувального закладу перебувала дитина Микулинецька районна лікарня
Курс дитячої інфекції Завідувач курсом к м. н., доц. Л. Алексеєнко Керівник групи к м. н., ас. Л. Валянська історія хвороби iconКурс урології завідувач кафедри д м. н., проф. Ковальчук Л. Я. Зав курсом к м. н., доц
Супутній: Дивертикули сечового міхура. Іхс: стенокардія напруження ІІ фк. Атеросклеротичний кардіосклероз
Курс дитячої інфекції Завідувач курсом к м. н., доц. Л. Алексеєнко Керівник групи к м. н., ас. Л. Валянська історія хвороби iconКурс 6 семестр Перелік завдань для курсового проекту з курсу “Організація...
Книжки та методичні матеріали, рубрикатори по темах, наявність, розміщення, надходження та вибуття
Курс дитячої інфекції Завідувач курсом к м. н., доц. Л. Алексеєнко Керівник групи к м. н., ас. Л. Валянська історія хвороби iconПолтавський національний педагогічний університет імені В. Г. Короленка
«молодший спеціаліст дошкільної освіти» / Укладачі: доц. А. В. Пасічніченко, доц. Н. В. Ковалевська, доц. О.І. Гришко, доц. Л. В. Зімакова,...
Курс дитячої інфекції Завідувач курсом к м. н., доц. Л. Алексеєнко Керівник групи к м. н., ас. Л. Валянська історія хвороби iconМіністерство освіти І науки України
Ст викл. Колганова Л. М. ст викл. Тюльченко І. К. доц. Пєшкова Л. В. доц. Борбачова Л. В. доц. Губарев В. К. доц. Федорова Л. О....
Курс дитячої інфекції Завідувач курсом к м. н., доц. Л. Алексеєнко Керівник групи к м. н., ас. Л. Валянська історія хвороби iconМіністерство охорони здоров'я україни
Запорізького державного медичного університету (завідувач кафедри д мед н., професор Недельська С. М.), кафедрою педіатрії №2 Вінницького...
Курс дитячої інфекції Завідувач курсом к м. н., доц. Л. Алексеєнко Керівник групи к м. н., ас. Л. Валянська історія хвороби iconАлексеєнко М. Д. Капітал банку: питання теорії І практики
А. М. Герасимович, М. Д. Алексеєнко, І. М. Парасій-Вергуненко аналіз банківської діяльності Підручник. — За ред. А. М. Герасимовича....
Курс дитячої інфекції Завідувач курсом к м. н., доц. Л. Алексеєнко Керівник групи к м. н., ас. Л. Валянська історія хвороби iconОсобливості змін біохімічних маркерів кісткового метаболізму у хворих на епілепсію жінок
О. Б. Троценко, аспірант кафедри невропатології та дитячої неврології хмапо; Т. А. Літовченко, д-р мед наук, проф., завідувач каф...
Курс дитячої інфекції Завідувач курсом к м. н., доц. Л. Алексеєнко Керівник групи к м. н., ас. Л. Валянська історія хвороби iconСклад міжсекторальної робочої групи обласної координаційної ради...
Затверджено на засіданні обласної координаційної ради з питань протидії туберкульозу І віл-інфекції/сніду
Курс дитячої інфекції Завідувач курсом к м. н., доц. Л. Алексеєнко Керівник групи к м. н., ас. Л. Валянська історія хвороби iconРозробник
А. А. Самойленко, к т н., доц. Кнтеу н. В. Омельченко, канд техн наук, проф. Пуску І. В. Ємченко, д т н., доц. Лка
Додайте кнопку на своєму сайті:
Школьные материалы


База даних захищена авторським правом © 2014
звернутися до адміністрації
uchni.com.ua
Головна сторінка