Діагностика та лікування невідкладних станів І загострень терапевтичних захворювань. Зміст




НазваДіагностика та лікування невідкладних станів І загострень терапевтичних захворювань. Зміст
Сторінка17/65
Дата конвертації19.03.2013
Розмір6.05 Mb.
ТипДокументы
uchni.com.ua > Фізика > Документы
1   ...   13   14   15   16   17   18   19   20   ...   65

Міокардит


Це запальне захворювання серцевого м’яза. Зазвичай причиною є інфекція, причому частіше вірусна, однак може розвиватись також при ревматичних захворюваннях (ревматизм, системний червоний вовчак, системна склеродермія, дерматоміозит, системних васкулітах), алергічних захворюваннях, під впливом променевої радіації, хімічних та фізичних чинників довкілля, лікарських засобів. Поряд з безпосередньою інвазією збудника (віруса) в клітини міокарда з подальшою реплікацією, цитотоксичним ефектом та інфільтрацією серцевого м’яза клітинами запалення. Можливий розвиток захворювання внаслідок токсичного впливу чи алергічної реакції.

Клінічна картина. Основними ознаками є: біль у грудях, тахікардія, аритмії і/або серцева недостатність неясного генеза. Вірусному міокардиту зазвичай передують інфекції верхніх дихальних шляхів, фебрильна лихоманка і захворю­вання шлунково-кишкового тракта. Фізикальні дані: тахікардія непропор­ційна до температури тіла, ослаблений перший тон на верхівці, додатковий ІІІ або четвертий тони серця, систолічний шум відносної мітральної і/або трикуспідальної недостатності, шум тертя перикарда (при міоперикардиті).

Особливості неревматичного інфекційного міокардита: 1) зв’язок з вогнищевою інфекцією; 2) суб’єктивно-об’єктивна дисоціація; 3) клініко-лабора­торна дисоціація; 4) відсутній ефект аспірина; 5) не дивлячись на численні рецидиви відсутні ознаки пошкодження клапанного апарата.

Особливості ідіопатичного міокардита Фідлера: 1) кардіомегалія; 2) протодіастолічний ритм галопа; 3) мінливість (непостійність) порушень ритму та профвідності; 4) рефрактерна до інотропної терапії серцева недостатність; 5) тромбоемболічні ускладнення.

Клінічні варіанти перебігу ідіопатичного міокардита Фідлера: 1) асистолічний; 2) аритмічний; 3) тромбоемболічний; 4) псевдокоронарний; 5) астматичний; 6) декомпенсаційний; 7) змішаний.

Діагностика.

  • Лабораторні дані: помірний лейкоцитоз з нейтрофілією, прискорена ШОЕ, зростання у крові рівня тропонінів Т, І; МВ-КФК; АсАТ; підвищення титра противірусних антитіл.

  • Рентгенографія органів грудної клітки: розширення меж серця, кардіомегалія при міокардиті Фідлера.

  • ЕКГ: минаючі зміни сегмента ST і зубця Т, порушення ритму і провідності (мінливість аритмій при міокардиті Фідлера).

  • ЕхоКГ: дифузні та вогнищеві (сегментарні) порушення скоротливості, посилення ехосигналів.

  • Ізотопне дослідження серця з 76G, 99mTе пірофосфатом і моноклональними антитілами до актоміозина, міченими 111Іn – дає можливість отримати візуальне зображеня вогнищ некрозів, трапування (сканограма серця).

  • Ендоміокардіальна біопсія – дає можливість диференціювати із дилатаційною карділміопатією.

Лікування у активній фазі:

  • Етіотропна терапія:

  • Віруси:

- енторовіруси, віруси Коксакі А і В, ЕСНО-віруси, вірус поліомієліта - методики лікування не розроблені;

  • віруси грипу А і В: римантадин - 100 мг всередину 2 рази на добу упродовж 7 діб;

  • віруси оперізуючого лишая, вітряної віспи, простого герпеса, Епштейна-Бара, цитомегаловірус:

ацикловір, 5-10 мг/кг внутрішньовенно, інфузія кожні 8 годин, 10 днів;

ганцикловір, 5 мг/кг внутрішньовенно, інфузія кожні 12 годин, 10 днів.

  • Віруси епідемічного паротита, кіру, червонички: підтримуюча (симптоматична) терапія, імунізація з метою первинної профілактики;

  • Мікоплазма: макроліди-сумамед, по 500 мг всередину у перший день і по 250 мг 1 раз на день всередину упродовж наступних 4-х днів або кларитроміцин, по 500 мг 3 рази на день всередину упродовж 7 днів;

  • Токсоплазма: хлоридин (тандурин), по 25 мг 2 рази на день після їди упродовж 5 днів; 3-4 такі цикли з перервами на 7-10 днів. Одночасно з хлоридином хворий мусить приймати бісептол-480 мг по 2 таблетки 2 рази на день 7-10 днів, фолієву кислоту і полівітамінні препарапти у звичайних дозах. Після завершення курсу хворому призначають підтримуючу терапію: хлоридин по 1 таблетці вранці і ввечері з 2-3 денними перервами до досягнення сумарної підтримуючої дози 750 мг.

  • Бактерії (стрептококи, стафілококи): до встановлення їх чутливості до антибіотиків - ванкоміцин, 15 мг/кг внутрішньовенно до максимального рівня 25-40 мг/кг упродовж 14-21 доби;

  • Хламідії і рикетсії:- доксициклін, по 100 мг внутрішньовенно кожні 12 годин упродовж 10-14 діб або кларитроміцин , по 500 мг 3 рази на день всередину упродовж 10-14 діб (можлива заміна клацида на сумамед);

  • Borelia burgdorfeti: цефтриаксон, по 2 г внутрішньовенно 1 раз на добу або бензилпеніцилін по 18-20 млн. ОД на добу (добову дозу ділять на 6 ін'єкцій упродовж 10-14 діб);

  • Гриби: амфотерицин В - 0,3-0,7 мг/кг/добу внутрішньовенно упродовж 4-6 годин (добова доза не менш 1 г) з 5-фторцитозином, по 100-150 мг/кг/добу у 3-4 прийоми, курс лікування 7-14 діб.

Інші принципи лікування - за загальноприйнятими методиками:

  • нестероїдні протизапальні засоби;

  • глюкокортикоїди;

  • антиангінальна терапія;

  • корекція серцевої недостатності;

  • антикоагулянтна та антитромботична терапія: стандартний гепарин або низькомолекулярні гепарини, аспірин або клопідогрель (плавикс) при неможливості застосування аспірину;

  • антиоксиданти: токоферол, есенціале;

  • засоби метаболічної терапії (рибоксин, неотон, АТФ-лонг, цитохром С).


Перикардит

Перикардит - це фіброзне, серозне, гнійне або геморагічне запалення вісцерального і парієтального листків перикарда.

Причина: інфекції (віруси, бактерії, мікобактерія туберкульоза), ревматичні хвороби, вплив радіонуклідів, онкологічні захворювання, ниркова недостатність (уремія), травма грудної клітки, операції на серці.

Клінічна картина. Для гострого перикардита характерий біль у грудях, шум тертя перикарда, мінливість змін на ЕКГ. Біль зазвичай гострий, локалізується за грудиною, іррадіює в обидва плеча, в трапецієвидний м'яз, шию, посилюється при глибокому диханні, кашлі, ковтанні, залежить від положення тіла: посилюється у положенні сидячи або лежачи на животі. Біль тривалий (від декількох годин до декількох діб), за характером - гострий, посилюється при глибокому вдосі, зв'язаний з рухами і положенням тіла. Інші симптоми: задишка, лихоманка, нездужання, міалгія, прояви основного захворювання.

Шум тертя перикарда - патогномонічна ознака, але її можна "пропустити" при аускультації, оскільки вона носить непостійний характер. Зазвичай - це грубий, жорсткий, високочастотний двокомпонентний шум (систола передсердь і шлуночків).

ЕКГ. Ранньою ознакою є депресія сегмента PQ (у всіх відведеннях, окрім аVR, найбільш виражена у відведеннях ІІ, ІІІ, аVF) і коритоподібний підйом сегмента ST без реципрокної депресії в інших відведеннях і без патологічних зубців Q. Зміни положення сегментів ST і зубця Т носять динамічний характер, причому сегмент ST повертається до ізолінії раніше, ніж зубець Т стає від'ємним.

Діагностика. Для встановлення етіології проводять наступні дослідження: шкірну туберкулінову пробу, посів крові, вірусологічні дослідження, тести на системний червоний вовчак (LE-феномен, антинуклеарний фактор), ревматоїдний артрит (ревматоїдний фактор), ревматизм (титр антистрептолізина-О), мікоплазмову інфекцію (холодові аглютиніни), гіпотиреоз (гормони щитовидної залози - Т3, Т4), ниркову недостатність (креатинін сироватки крові), міокардит (тропоніни Т, І, АсАТ).

Ехокардіографія: потовщення листків перикарда, збільшення вмісту у перикардіальній сумці (норма 30-50 мл) - сепарація листків перикарда понад 5 мм.

Лікування в активній фазі:

  • Госпіталізація, ліжковий режим;

  • аспірин: 625 мг всередину кожні 4 години;

  • індометацин: 25-50 мг всередину кожні 6 годин;

  • преднізолон: 60-80 мг/добу всередину у три прийоми або один раз на день вранці. Через 5-7 днів добову дозу поступово знижувати - на 2,5-5 мг кожні 5-7 днів.

  • При встановленній бактеріальній інфекції:

  • Streptococcus pneumonie: бензилпеніцилін - 200000-250000 ОД/кг/добу, вводять 6 разів на добу рівними частинами, упродовж 10-14 діб.

  • Staphylococcus aureus: ванкоміцин - 15 мг/кг/добу внутрішньовенно, добову дозу ділять на 6 ін'єкцій, упродовж 14-21 доби.

  • Віруси (ентеровіруси): нестероїдні протизапальні засоби + антивірусна терапія (ацикловір, рибавірин, амантодин, ганцикловір, зальцитабін, фосфкарнет).

Ацикловір - по 200 мг 5 разів на добу всередину.

Фосфкарнет - у перші 14 діб по 60 мг/кг внутрішньовенно кожні 8 годин, підтримуюча доза 90-120 мг/кг.

Ганцикловір - початкова доза 5 мг/кг внутрішньовенно кожні 12 годин, 14-21 добу, підтримуюча - 6 мг/кг 1 раз на добу 5 разів на тиждень.

Рибавірин - насичувальна доза 2 г внутрішньовенно, а відтак 1 г кожні 6 годин 2 доби, в подальшому 500 мг кожні 8 годин 8 діб.

  • Гриби: амфотерицин В, 0,3-0,7 мг/кг/добу упродовж 4-6 годин (за добу не більше 1 г) + 5-фторцитозин - до 100-150 мг/кг/добу у 3-4 прийоми.

  • Мікобактерія туберкульоза:

  • ізоніазід - 300 мг/добу,

  • рифампіцин - 600 мг/добу,

  • піразинамід - 25 мг/кг/добу,

  • преднізолон - 1 мг/кг/добу.

  • Ревматичні захворювання:

  • преднізолон - 60-80 мг/добу в один прийом або 3 рази на день всередину із зменшенням дози через 1-1,5 місяці на 2,5 мг кожні 7-8 днів до підтримуваної дози (5-10 мг/добу), упродовж 2-3 місяців;

  • при резистентності до глюкокортикоїдів - імунодепресанти.

  • Постінфарктний сидром Дреслера:

- аспірин + індометацин + преднізолон.

  • Після перикардектомії:

  • аспірин+ диклофенак натрія+ преднізолон (якщо ефект від НПЗЗ відсутній через 48 годин).

  • Уремія:

  • гемодіаліз, перитонеальний діаліз;

  • перикардіоцентез.


Тампонада серця

Причини: гострий ідіопатичний, вірусний, пухлинний, післяопераційний, уремічний, посттравматичний ексудативний перикардит.

Клінічна картина гострої тампонади серця: задишка, набубнявіння шийних вен, тахікардія, сплутаність свідомості, ослаблені тони серця, зниження АТ, шок. На вдосі систолічний АТ зменшується на 12-15 мм рт.ст. і більше.

ЕКГ: низька амплітуда комплекса QRS, конкордантна елевація сегмента ST та інверсія зубця Т.

ЕхоКГ: виражена сепарація листків перикарда (1 см), діастолічний спад нижньої порожнистої вени, правого передсердя і правого шлуночка.

Катетеризація серця: вирівнювання тиску у перикардіальній сумці, правому передсерді, правому і лівому шлуночках, легеневій артерії, немає симптома Куссмауля (підйома тиску у правому передсерді на вдосі).

Невідкладна допомога:

  • Перикардіоцентез. Перед процедурою з метою стабілізації гемодинаміки внутрішньовенно краплинно вводять 300-500 мл 0,9% розчину натрію хлорида упродовж 30-60 хвилин та інотропні засоби - ізопреналін - 2→20 мкг/кг/хв або добутамін - 5→20 мкг/кг/хв. Контакт голки з стінкою шлуночка контролюють за даними ЕКГ (голка з'єднується з грудним електродом) – при пошкодженні міокарда сегмент ST зміщується над ізолінією. Перикардіальна сумка дренується з допомогою голки або катетера. При сприятливому прогнозі вдаються до перикардектомії, особливо якщо ексудативний перикардит поєднується з констриктивним або є ділянки обмеженого нагромадження ексудата. Летальність - 10-15%.


^ Констриктивний перикардит

Частіше є внаслідок гостого ідіопатичного, вірусного, туберкульозного або променевого перикардита, ускладнення операції на відкритому серці або наслідком травми травм грудної клітки (наприклад, удара в кермо автомобіля).

Клінічна картина. Спочатку не важкі, але такі, що прогресують малого лівосерцевого викиду (задишка, слабість, тахікардія, пониження АТ), а відтак і симптоми правошлуночкової недостатності (набубнявіння шийних вен, гепатомегалія, асцит, набряки).

Класична "тріада" тампонади серця, описана Клодом Д.Беком: падіння АТ, підвищення венозного тиску, значне пригнічення скорочень серця (small quiet heart). Іноді розвивається ступор і кома, які й призводять до смерті.

Характерний також pulsus paradoxus: систолічний АТ на вдосі не знижується більш, ніж на 10 мм рт.ст.

Діагностика. Рентгенограма органів грудної клітки: нормальні або незначно збільшені розміри серця.

ЕКГ: знижений вольтаж зубця QRS, часто - миготлива аритмія.

ЕхоКГ: звапнення (кальциноз) листків перикарда.

Катетеризація серця: різниця між середнім тиском у правому передсерді, діастолічним тиском у правому та лівому шлуночках і тиском "заклинення" легеневої артерії не перевищує 5 мм рт.ст.; є "крутий" Х- та У-спад на кривій тиску у правому передсерді; "діастолічне западіння і плато" на кривій тиску у шлуночках; тиск у правому передсерді не знижується на вдосі; ударний об'єм зазвичай зменшується, серцевий викид залишається майже нормальним за рахунок компенсаторної тахікардії.

Невідкладна допомога. Лише у неважких випадках лікування консервативне (діуретики). У більшості ж випадків стан погіршується, що вимагає перикардектомії. Операційна летальність 10%. Після операції поліпшення настає у 90% хворих.
1   ...   13   14   15   16   17   18   19   20   ...   65

Схожі:

Діагностика та лікування невідкладних станів І загострень терапевтичних захворювань. Зміст iconТема. Сучасні погляди на рахіт: особливості порушень метаболізму,...
Мета. Удосконалити знання лікарів-педіатрів з питань етіології, патогенезу, діагностики, диференційної діагностики, лікування та...

Діагностика та лікування невідкладних станів І загострень терапевтичних захворювань. Зміст iconВиразкова хвороба у дітей. Сучасні погляди на етіологію, патогенез....
Мета: вдосконалити знання лікарів з актуальних питань діагностики, лікування та профілактики хронічних захворювань гастродуоденальної...

Діагностика та лікування невідкладних станів І загострень терапевтичних захворювань. Зміст iconРевматичні захворювання: системний червоний вовчак, дерматоміозит,...
Мета: удосконалити знання лікарів-педіатрів про сучасні погляди на механізми розвитку, клініко-параклінічні критерії діагностики...

Діагностика та лікування невідкладних станів І загострень терапевтичних захворювань. Зміст iconМета: удосконалити знання лікарів-педіатрів про сучасні погляди на...
Тема. Кардити: сучасні погляди на патогенез. Клінічні варіанти. Діагностика. Лікування. Кардіомопатії: клініко-параклінічна діагностика....

Діагностика та лікування невідкладних станів І загострень терапевтичних захворювань. Зміст icon1. Кісти легенів. Етіологія, патогенез, класифікація. Клініка, діагностика...
Гнійно-деструктивні захворювання легенів (абсцесі легенів, гангрена легенів бронхо-ектатична хвороба). Етіологія, патогенез, класифікація....

Діагностика та лікування невідкладних станів І загострень терапевтичних захворювань. Зміст iconРевматоїдний артрит у дітей: сучасні погляди на патогенез, клініка,...
Мета: удосконалити знання лікарів-педіатрів про патогенез, клініко-параклінічну діагностику, принципи лікування ревматоїдного артриту...

Діагностика та лікування невідкладних станів І загострень терапевтичних захворювань. Зміст iconТематика
Особливості перебігу гострого апендициту у дітей, вагітних жінок, старих людей та у віл-інфікованих пацієнтів. Ускладнення гострого...

Діагностика та лікування невідкладних станів І загострень терапевтичних захворювань. Зміст iconСистемні захворювання сполучної тканини. Системний червоний вовчак:...
Мета: удосконалити знання лікарів-педіатрів про сучасні погляди на механізми розвитку, клініко-параклінічні критерії діагностики...

Діагностика та лікування невідкладних станів І загострень терапевтичних захворювань. Зміст iconКалендарно-тематичний план лекцій з дисципліни «педіатрія» для студентів...
Рахіт. Визначення, класифікація, етіологія, патогенез, клініка, діагностика, лікування та профілактика. Гіпервітаміноз «Д». Етіологія,...

Діагностика та лікування невідкладних станів І загострень терапевтичних захворювань. Зміст iconТема. Сучасні погляди на патогенез лейкемії. Особливості перебігу...
Мета: удосконалити знання лікарів-інтернів про сучасні погляди на патогенетичні механізми розвитку, особливості клініки, перебігу...

Додайте кнопку на своєму сайті:
Школьные материалы


База даних захищена авторським правом © 2013
звернутися до адміністрації
uchni.com.ua
Головна сторінка