2. Лекція кафедри




Скачати 358.73 Kb.
Назва2. Лекція кафедри
Сторінка1/3
Дата конвертації26.02.2013
Розмір358.73 Kb.
ТипЛекція
uchni.com.ua > Фізика > Лекція
  1   2   3

Диференційний діагноз при болю в грудній клітці.

Стенокардія. Інфаркт міокарда - діагностика, тромболітична терапія.


Лектор - Середюк Н.М. - академік АНТКУ, заслужений діяч науки і техніки України

План

  1. Вступ. Актуальність. Короткий історичний нарис.

  2. Міжсиндромна діагностика загрудинно-больового синдрому.

  3. Класифікація коронарної хвороби.

  4. Внутрішньосиндромна діагностика коронарної хвороби.

  5. Основні принципи лікування хворих на гострий інфаркт міокарда.

  6. Тромболітична терапія.

  7. Післямова: реалії і майбутнє в лікуванні хворих на КХ.


Література:

1. Нейко Є.М., Боцюрко В.І. Внутрішні хвороби. Коломия, Вік.- 1997

2. Лекція кафедри.

3. Е.Чанг. Невідкладні стани, 1997
Коронарна хвороба (КХ) - одна з величезних епідемій на зламі ХХ-ХХІ століть, це ціна, яку платить людство за сучасний спосіб життя з його стрімким темпом, багатством та розмаїттям високої сили емоцій.

КХ є причиною смерті 2,5 млн. людей щорічно, що складає > 50% від усіх причини смертності населення Землі.

Перший опис стенокардії пов’язують з ім’ям Уільяма Гебердена, який в 1772 році в статті “Some Account of Disorder of Breath” (“Деякий звіт щодо дихальних розладів”), який назвав цей синдром “angina pectoris” (“грудна ядуха”). Дивно, що Геберден, зробивши глибоке і чітке описання цього синдрому, до якого мало що додано за минулі 200 років, не розумів, що розлад, який він спостерігав, обумовлений захворюванням серця, а не дихання.

... Тіло єгиптянки Тайє, яка померла у 50-річному віці, майже через 3 тисячі років після муміфікації виявилось в Нью-Йоркському Метрополітен-музеї, звідки її серце, завбільшки з куряче яйце, добре збережене, було передане в патологоанатомічне відділення університету Буффало у Нью-Йорку. Патологоанатом Лонг (1931) виконав найбільш відстрочену в історії людини аутопсію з таким заключенням:

“Коронарні артерії в значній мірі фіброзно потовщені, здебільшого за рахунок інтими, зі значною кальцифікацією... В серцевому м’язі має місце фіброзна тканина, схожа на маленькі шрами... Очевидно жінка померла від захворювання, яке ми сьогодні називаємо angina pectoris.”
05.12.1899 - в Києві в Олександрівській лікарні 23-охрічний лікар-інтерн Микола Дмитрович Стражеско поставив дуже важкому хворому діагноз: “Закупорка вінцевих артерій серця”. Це була перша сходинка сходження одного з найталановитіших вчених України.

Поважна Київська терапевтична школа, фундатором якої був Василь Парменович Образцов, в особі Миколи Стражеска отримала гідного продовжувача, учитель знайшов у своєму учневі ще й сина (Наталія Образцова стала у 1901 році дружиною Стражеско).

Відтак молодий вчений Микола Стражеско, залишивши в Києві дружину Наталію, поїхав у Санкт-Петербург до великого І.П.Павлова. В подальшому були стажування у Парижі, Берліні, Відні, Римі. В 1908 році Микола Стражеско починає самостійно читати курс лекцій на медичному факультеті Київського університету св. Володимира.

В 1909 році на І з’їзді терапевтів Росії вперше в світі була оприлюднена ідея прижиттєвої діагностики тромбозу коронарних артерій. Такий самий діагноз американські вчені поставили лише в 1910 році, після публікації цієї статті у Німеччині.

Упродовж 1899-1949 рр. Стражеско став визнаним світилом медицини, академіком трьох академій, Героєм Соціалістичної праці, заслуженим діячем науки.
Філософ Сенека у листі до Луцилія так описує свої больові відчуття: “Приступ дуже короткий і нагадує грозу. Звичайно закінчується в межах однієї години. Я пережив усі тілесні страждання і муки, але жодне з них не було таким болючим. Чому? Тому що мати будь-яку хворобу - значить бути хворим; мати ж це захворювання - значить вмирати.”

Harrevey (1578-1658) залишив такий запис: “Сер Роберт Дьюрей у другій половині життя все частіше скаржився на сильний біль у грудях, особливо вночі. Так, одного разу мав непритомність, другий - ядуху в час приступу. Жив у постійному неспокої і страсі. Помер в час одного з таких пароксизмів. На аутопсії знайшли розрив лівого шлуночка. Хоча сама стінка виглядала досить сильною.”

Основний прояв ішемії міокарда - це дискомфорт в грудній клітці. Термін “дискомфорт” запропонований Геберденом.

Дискомфорт за Геберденом це:

стиснення, важкість в грудях, відчуття ядухи, немовби груди стиснуті обручем або ж нібито наступив на неї кінь чотирма копитами. Хворий нерухомий, блідий, вкритий холодним потом, відчуває страх смерті.
Синдром коронарної недостатності - гостра або хронічна дисфункція, яка виникає внаслідок невідповідності між потребою міокарді в кисні і його доставкою.

Норма: П Д, П = Д

СКН: П = Д, П = NД

^ Коронарна недостатність

1. Первинна або судинна (ангіогенна) КН - внаслідок редукції коронарного русла, зумовленої ураженням судинної стінки:

а) запального характеру (коронарит),

б) спазмом, атеросклерозом, тромбозом (КХ або ІХС);

2. Вторинна, некоронарогенна, дисметаболічна КН - внаслідок порушення метаболізму міокарда при нормальній доставці кисню:

  1. захворювання нервової системи,

  2. алергічні реакції,

  3. КМП, міокардити,

  4. вади серця,

  5. анемії,

  6. гіпер-, гіпотензія,

  7. електротравма,

  8. вібраційна хвороба,

  9. тахі-, брадикардія,

  10. радіаційні ураження міокарда,

  11. легеневе серце,

  12. ХОБ, БА,

  13. хвороби печінки, жовчного міхура (синдром Боткіна).

3. Комбінована, змішана КН (пієлонефрит + КХ, гіпотиреоз + КХ тощо)
Коронарна хвороба. Міжсиндромна діагностика.
1. Міжреберна невралгія, остеохондроз шийного та верхнєгрудного відділів хребта:

біль за ходом міжреберних нервів, паравертебрально, не зменшується після прийому нітрогліцерину, наростає поступово, триває днями, посилюється вночі, зменшується при ходінні, бігу, прийомі НПЗС (месулід, диклофенак, фелден); часто є синдром вертебробазилярної недостатності (головний біль, запаморочення, при закиданні голови дозаду), симптом Спурлінга (натискування руками лікаря вертикально на голову хворого викликає у нього біль в серці; діагноз верифікують Rtg-графія, доплерографія хребтових артерій, нормальна ЕКГ, від’ємні проби з фіз. навантаженням.
^ 2. Синдром Тітце - асептичне запалення хрящів ІІ, ІІІ, IV, V ребер у місці прикріплення їх до грудини:

тривалий дуже інтенсивний біль в ділянці серця, не піддається нітрогліцерину, t0, лейкоцитоз, припухлість зліва від грудини, виражена парестезія; діагноз верифікують нормальна ЕКГ, ефект НПЗС, ГКС, від’ємні проби із фіз. навантаженням.

^ 3. Синдром Барре-Льєу - заднєшийний симпатичний синдром:

біль в ділянці серця супроводиться гіперемією і пітливістю лівої половини обличчя, “мрякою” перед очима, важкістю в потилиці; АТ; ЕКГ в нормі; ефективні пресорні аміни, пантокрин, женьшень, корінь дженджери; проби з фіз. навантаженням від’ємні.
^ 4. Синдром Нафцігера - набряк переднього драбинчатого м’яза з подразненням лівого діафрагмального нерва:

біль тупий, тривалий, не минає від нітрогліцерину, характерний симптом Адсона (посилення або поява болю в ділянці серця при повороті голови вправо і догори); ліва рука набрякла, холодна, синюшна; ЕКГ в нормі, проби з фіз. навантаженням від’ємні; допомагає месулід, моваліс, інші інгібітори ЦОГ.
^ 5. Синдром Фальконера-Веделя - додаткове шийне ребро, травматизація лівого діафрагмального нерва:

біль в ділянці серця тупий, ниючий, не знімається нітрогліцерином; ЕКГ в нормі, проби з фіз. навантаженням від’ємні; діагноз встановлюється при Rtg-графії грудної клітки; лікування симптоматичне.
^ 6. Синдром Ціріакса - защемлення міжреберного нерва при переломі або тріщині ребра:

біль виникає раптово, в момент травми або згодом після неї, є інтенсивним, тривалим, не піддається НГ; пальпаторно - локальний біль в місці защемлення; ЕКГ в нормі, проби з фіз. навантаженням від’ємні; діагноз встановлюється при Rtg-графії грудної клітки.
^ 7. Сухий плеврит:

біль колючого характеру, виникає раптово, посилюється при диханні, є шум тертя плеври при аускультації, ЕКГ в нормі, проби з фіз. навантаженням від’ємні, в крові лейкоцитоз, ШОЕ, ефективні антибіотики.
8. Пневмонія:

біль супроводиться кашлем, гарячкою, перкуторно - вкорочення легеневого звуку, аскультативно - вологі хрипи в зоні ураження, в крові лейкоцитоз, ШОЕ, ЕКГ без характерних для КН змін, діагноз ставиться після Rtg-графії грудної клітки.
9. Перикардити:

тривалий біль в ділянці серця, задишка, гарячка, при сухому перикардиті вислуховують шум тертя перикарда, при ексудативному перикардиті межі серця поширюються у всі сторони, тони ослаблені, прогресує правошлуночкова недостатність, в діагностиці допомагає Rtg-графія грудної клітки та ЕхоКГ (сепарація листків перикарда > 4-5 мм).

^ Констриктивний перикардит:

1) мале, тихе серце;

2) високий венозний тиск (застійна печінка, набряк шийних вен, тріада Кароля - синє, бліде, набрякле обличчя);

3) парадоксальний пульс.

ЕхоКГ- облітерація листків перикарда;

ЕКГ- конкордантність ST, T;

Rtg- панцирне серце.
10. Міокардити:

біль в ділянці серця тиснучий, стискаючий, триває тижнями, періодично змінюється в інтенсивності, нагадує стенокардію (коронарит), але частіше - кардіалгію; в анамнезі - інфекційні захворювання, токсичні впливи, радіація, професійні та побутові отруєння; серце збільшене в розмірах, є порушення ритму, провідності, систолічний шум на верхівці серця, в крові лейкоцитоз, ШОЕ, діагноз підтверджує ЕхоКГ, ЕКГ.
^ 11. Розшаровуюча аневризма аорти (РАА):

біль в грудній клітці виникає зненацька, в момент фізичної активності, підйому АТ, ірадіює у хребет, верхні кінцівки, голову.

І стадія (стадія шоку): біль в грудях, блідість шкіри, холодний липкий піт, гіпотензія, тахікардія.

ІІ стадія (уявного благополуччя): триває години, дні, тижні; біль стихає, теплішою стає шкіра, стабілізуються АТ і ЧСС.

У І-ІІ стадіях можна вислухати мелодію недостатності аортального клапана (поперечний розрив інтими, “звисання” її в просвіт ЛШ).

ІІІ стадія (стадія ускладнень): найчастіше це розрив адвентиції з крововиливом в парааортальний простір (гематома може локалізуватись в медіастинумі - синдром “гострої грудної клітки”, в заочеревинному просторі - синдром “гострого живота” тощо).

Характерною є міграція болю: спочатку він локалізується в ділянці серця, згодом - в епігастрії, у попереку, потім - в нижній кінцівці (зникає пульс на aa. femoralis et dorsalis pedis).

Типи РАА:

1. Псевдокоронарний - поперечний розрив інтими з крововиливом в перикард і розвитком тампонади серця.

2. Медіастинальний - гематома локалізується в середостінні, спричинює виражену задуху.

3. Абдомінальний - клініка “гострого живота”.

4. Нирковий - клініка нирково-кам’яної хвороби (часто з макрогематурією).

5. Церебральний - відшарування інтими поширюється догори - на truncus brachiocephalicus та aa. carotes; характеризується розладом мозкового кровоплину, гострою енцефалопатією.
^ 12. ТЕЛА, ТЕВЛА:

біль в грудній клітці починається раптово після фіз. навантаження (або ж і без нього), є гострим, дуже сильним, супроводжується посинінням шкіри, ядухою, серцебиттям; згодом з’являється кровохаркання та вологі хрипи в легенях, t0 тіла; в анамнезі - флеботромбоз, ПТФС, миготлива аритмія, післяопераційний період.

Ознаки легеневої гіпертензії: задишка, синюха?, акцент ІІ тону над a. pulmonalis, посилена пульсація у ІІ міжребер’ї зліва, посилений І тон над проекцією тристулкового клапана (мечеподібний паросток).

ЕКГ: синдром Мак-Джин-Уайта (Mc Gin-Wate), а саме SI, QIII з східцеподібним “спуском” сегмента ST та інверсією ТІІІ, зсув перехідної зони (R=S) від R3 (норма) до V4-V6, P-pulmonale (III, aVF).

^ Rtg грудної клітки: клиноподібне затемнення відповідної ділянки легень, зона аваскуляризації; симптом Вастермарка - “ампутація” кореня легені.

Ефект ТЛТ (1,5 млн. ОД СК iv 60 хв.) + фраксипарин (0,6 мл - 15 тис. анти-Ха ОД Х 3 р./д., sc) + варфарин (ро: 1,5-3-5 мг).
^ 13. Аортальний стеноз:

зниження тиску в аорті призводить до недостатнього наповнення артеріальною кров’ю коронарної системи; класична вторинна некоронарогенна недостатність; для зняття приступу стенокардії хворий бігає, робить інші фіз. навантаження, щоб підняти АТ і посилити наповнення кров’ю коронарного русла; аускультативно - грубий систолічний шум над аортою, який проводиться на сонні артерії; межі серця зміщені вліво і вниз; пульс малий, слабого наповнення, АТ.

Лікування ревматизму (ГКС, НПЗС), хірургічна корекція.
^ 14. Ідіопатичний гіпертрофічний субаортальний стеноз (ІГСС):

це асиметрична гіпертрофічна КМП; характеризується гіпертрофією МШП, систолічним приляганням передньої стулки МК до МШП; в час систоли передня стулка МК рухається в напрямку до МШП і входу в аорту, перешкоджаючи переходу крові з ЛШ в аорту; приступи болю в ділянці серця супроводжуються запамороченням, непритомними станами; аускультативно - систолічний шум в ІІІ-ІV міжребер’ях зліва від грудини, не поширюється на судини шиї; м.б. порушення ритму (навіть фатальні); діагноз підтверджує ЕхоКГ; лікують -адреноблокаторами (атенолол, метопролол, бісопролол), інгібіторами АПФ (ренітек), АІІА (козаар, хізаар).
^ 15. Синдром пролабування мітрального клапана:

одна або й обидві стулки МК в час систоли прогинаються (вип’ячуються) в просвіт ЛП (на початку, всередині або ж наприкінці систоли), внаслідок чого відсутнє повне змикання МК (відносна мітральна недостатність); біль у ділянці серця колючого, стискаючого характеру, триває годинами, днями, посилюється при фізичному навантаженні; аускультативно - симптом систолічного клацання + систолічний шум в прото-, мезосистолі; діагноз підтверджує ЕхоКГ; небезпечні порушення ритму (навіть фатальні); ефективні -адреноблокатори в малих дозах, інгібітори АПФ.
^ 16. Алкогольна кардіоміопатія (дилатаційна):

характеризується тривалими колючого характеру болями в ділянці серця, особливо вночі, частіше на наступний день після зловживання алкоголем; наявна кардіомегалія, екстрасистолія, часто – миготлива аритмія, протодіастолічний ритм галопу, прогресує СН; ознаки хронічного алкоголізму - гіпергідроз, грубий тремор рук, гіперемія та ціаноз обличчя, “червоні” очі, набряклість обличчя тощо; ЕКГ - дистрофія ЛШ (ТV1>TV6, в нормі ТV6>TV1), порушення процесів реполяризації, збудливості, провідності тощо; ЕхоКГ - ФВ 40%, ДЛШ > 5 мм, ТЗСЛШ < 1 мм, ДЛП > 4 мм, мітральна регургітація.
^ 17. Дисгормональна кардіоміопатія (міокардіодистрофія):

розвивається внаслідок дефіциту статевих гормонів (клімакс. прогресуюча фіброміома матки, екстирпація матки та її додатків, тривалий прийом ГКС). Внаслідок дефіциту статевих гормонів порушується метаболізм катехоламінів, що й сприяє гіперфункції САС. Біль в серці дуже інтенсивний, то ріжучого, то колючого, то стискаючого характеру, не зв’язаний з фізичним навантаженням, часто носить хвилеподібний характер; є серцебиття, відчуття нестачі повітря, симптоми патологічного клімаксу (приливи крові до голови, відчуття жару обличчя, посилене потовиділення, поліурія. дратівливість тощо). Зміни на ЕКГ не співпадають з клінікою: при вираженому болі ЕКГ нормальна, при відсутності клініки ЕКГ вказує на глибокий від’ємний зубець Т; характерні ознаки порушення реполяризації. Проби з фіз. навантаженням та нітрогліцерином від’ємні, з БАБ, ізадрином - позитивні.
^ 18. Тонзилогенна міокардіодистрофія:

мигдалики та серце взаємозв’язані інервацією та лімфатичними шляхами, тому в разі хронічного тонзиліту швидко розвивається МД. Характеризується болем в ділянці серця різної інтенсивності і тривалості, серцебиттям, відчуттям нестачі повітря. Аускультативно: систолічний шум на верхівці серця, іноді тахікардія (ембріокардія). Позитивний симптом Хегліна (зміна інтервалу “Т-ІІ тон” (N - 0,03-0,05 сек.)). Лікування: тонзилектомія, панангін, БАБ, рибоксин, кокарбоксилаза, АТФ.
^ 19. Діафрагмальна кила:

це зміщення органів черевної порожнини (шлунка, кишківника) в грудну клітку через дефект діафрагми (травма, розширення стравохідного отвору тощо). У випадку раптового зміщення шлунку в грудну клітку виникає синдром “гострого середостіння” з болем в ділянці серця, явищами шоку. При цьому на ЕКГ може бути інверсія зубця Т, депресія сегмента ST, нагадуючи коронарну хворобу.

При поступовому зміщенні (ковзна кила діафрагми) біль в ділянці серця турбує хворого в лежачому положенні, після їди, зникає стоячи, ходячи та на голодний шлунок. Допомагає в діагностиці Rtg-графія грудної клітки в положенні Тренделенбурга, а також ФГДС.
^ 20. Дивертикул стравоходу:

біль з’являється після їди, при ковтанні їжі, нахиленні тулуба допереду. Діагностується за даними Rtg-графії стравоходу, ФГДС.

  1   2   3

Схожі:

2. Лекція кафедри iconЛекція -5% засвоєння
Доцент кафедри естетики, етики та образотворчого мистецтва Житомирського державного університету імені Івана Франка
2. Лекція кафедри iconКурсової роботи із визначенням наукового керівника закріплюється...
Упорядники: Узун Юлія Вадимівна – кандидат політичних наук, доцент кафедри історії та світової політики
2. Лекція кафедри iconДз «луганський державний медичний університет» Затверджую
Луганського державного медичного університету та займає другий поверх. У 2012-2013 навчальному році приміщення кафедри повністю поновлено...
2. Лекція кафедри iconГрафік відкритих лекцій кафедри педіатрії на 2012/2013 навчальний рік
Пропедевтика педіатрії. Лекція (англ мова викладання) «Педіатрія як наука про здорову І хвору дитину, її місце в системі загальної...
2. Лекція кафедри iconНа М’ячина Валентина Георгійовича, кандидата технічних наук, доцента...
Дніпропетровському металургійному інституті за темою „Розробка складу І технології отримання силикомарганця з алюмінієм, стабілізованого...
2. Лекція кафедри iconЛекція 3 (тези)
Згідно з нашими припущеннями (Лекція 2): Економіка закрита. Держава відсутня. Заощадження роблять лише домогосподарства. Амортизація=0...
2. Лекція кафедри iconПлани семінарських, практичних занять та самостійної роботи
Плани семінарських та практичних занять з дисципліни “Цивільне та сімейне право” / Укладачі: професор кафедри, кандидат юридичних...
2. Лекція кафедри iconСучасна лекція у вищій школі: Рекомендаційний список літератури
Думки щодо лекційної діяльності викладача є предметом дискусії. Лекція має нести в собі не лише інформаційний потенціал, а й соціально-педагогічний,...
2. Лекція кафедри iconМіністерство охорони здоров'я україни
Запорізького державного медичного університету (завідувач кафедри д мед н., професор Недельська С. М.), кафедрою педіатрії №2 Вінницького...
2. Лекція кафедри iconЗавдання II етапу Всеукраїнської учнівської олімпіади з інформатики
Так для прикладу, припустивши, що серед тем лекцій, які виносяться на семінар є такі: а Методи сортування масивів; б Основні способи...
Додайте кнопку на своєму сайті:
Школьные материалы


База даних захищена авторським правом © 2014
звернутися до адміністрації
uchni.com.ua
Головна сторінка