Клінічний діагноз (20. 02. 2001р.)




Скачати 256.3 Kb.
НазваКлінічний діагноз (20. 02. 2001р.)
Сторінка1/2
Дата конвертації27.03.2013
Розмір256.3 Kb.
ТипДокументы
uchni.com.ua > Право > Документы
  1   2


Міністерство охорони здоро‘я України
Тернопільська державна медична академія

ім. І.Я.Горбачевського

Кафедра нервових хвороб з курсом психіатрії

Завідувач кафедри проф. С.І.Шкробот

Викладач к.м.н. О.Є. Нечай


Лесишин Надії Казимирівни

Клінічний діагноз (30.03.2001 р.):

Основний: Герпетична інфекція. Herpes Zoster. Герпетична невралгія І і ІІ гілок трійчатого нерва.

Ускладнення: Вторинний герпетичний блефарокон‘юнктивіт.

Супутній: Ангіосклероз сітківки. Гіперметропія І ст. обох очей.

Куратор: ст. IV курсу групи

Тернопіль - 2001

^ ЗАГАЛЬНІ ВІДОМОСТІ ПРО ХВОРОГО

Прізвище Мала

Імя Стефанія

По-батькові Олексіївна

Вік 18.02.1949 р.н.

Професія, місце роботи пенсіонер

Місце проживання м. Тернопіль, вул. 15 Квітня 15/39

Дата госпіталізації 19.02.2001 р., 1305

Дата виписки 10.03.2001 р. 12.00

Діагноз при поступленні: Сирінгомієлія, шийно-грудна форма
^

Клінічний діагноз (20.02.2001р.):



СКАРГИ ХВОРОГО

Скарги на слабкість в руках і нгах, більше справа, відчуття затерпання більше справа, імперативні поклики на сечопуск.

^ ІСТОРІЯ ЗАХВОРЮВАННЯ

Вважає себе хворою з 24.03.2001 року, відколи після переохолодження відмічає біль, відчуття пекучості в ділянці голови зліва, сльозотечу з лівого ока, безсоння. Лікувалася амбулаторно. За останні 2 дні стан хворої значно погіршився: виник набряк на обличі, везикулярні висипання навколо лівого ока. Хвора звернулася за медичною допомогою до терапевта, госпіталізована в неврологічне відділення № 1 клініки нервових хвороб ТОПНЛ.
^ ІСТОРІЯ ЖИТТЯ ХВОРОГО

30 років тому перенесла вірусний енцефаліт. Росла і розвивалася в задовільних матеріально-побутових умовах. Освіта средня технічна. Дитячі інфекційні хвороби не памятає. Трудову діяльність розпочала в 20 років. Працювала в колгоспі. Харчування нерегулярне. Шкідливі звички: не палить, алкоголь вживає епізодично. Захворювання туберкульозом, сифілісом, вірусним гепатитом заперечує. Травм, операцій, гемотрансфузій не було.

Алергологічний анамнез не обтяжливий.

Соціальний анамнез: пенсіонер, ЛН не потребує.
^ ОБЄКТИВНЕ ОБСТЕЖЕННЯ ХВОРОГО

Загальний огляд /Inspectiо/.

Загальний стан хворої задовільний. Свідомість ясна, положення в ліжку вимушене. Вираз обличчя одутлий. Тілобудова за нормостенічним типом. Стан живлення знижений. Ріст 151см, вага 74 кг, температура 36.6 С.

Шкіра в ділянці чола, крил і спинки носа зліва гіперемована, злущена, везикулярні висипання. Шкіра інших ділянок тіла блідо-рожева, чиста, помірної вологості, еластична. Оволосіння за жіночим типом, волосся незмінене. Нігтьові пластинки звичайні. Слизові оболонки губ, ротової порожнини, внутрішньої поверхні повік рожевого кольору, чисті, без висипань і налетів.

^ Підшкірна клітковина задовільного ступеня розвитку, рівномірно розподілена на симетричних ділянках.. Набряки відсутні. Крепітація відсутня.

Лімфатичні вузли незбільшені.

М‘язи Ступінь і рівномірність розвитку мязів задовільний, тонус задовільний, при пальпації і рухах не болючі, без ущільнень.

Кістки скелету кінцівок симетричні. Хребет не деформований. Форма черепа за мезоцефалічним типом. Шрами, кісткові дефекти відсутні. Кістки при пальпації, перкусії і рухах не болючі. Потовщень та нерівностей окістя не спостерігається. Грудна клітка, таз, кістки кінцівок не деформовані.

Суглоби звичайної конфігурації. Припухань,контрактур та анкілозів не виявлено. Активні і пасивні рухи збережені в повному обємі. Болючість при рухах і пальпації відсутня.

Обличчя симетричне, носогубні складки помірно виражжені. Шкіра обличчя блідорожева, чиста, без висипань. Очні щілини симетричні, одинакової величини. Очні симптоми відємні. Набряків повік, слізного соска, ксантелазм і ксантом не виявлено. Склери білого кольору,судини склер помірно інєковані. Конюнктива прозора, волога, чиста, без висипань і рубців. Зіниці симетричні, реакція на світло пряма і співдружня. Ніс середньої величини, прямий. Шкіра вушних раковин блідого кольору. Зовнішні слухові проходи вільні.

^ Дихальна система /Systema respiratorium/.

При статичному огляді грудної клітки - форма за нормостенічним типом, обидві половини симетричні. Ключиці незначно виступають над поверхнею шкіри, не деформовані, симетричні. Надключичні ямки виражені незначно. Лопатки на одному рівні, прилягають до грудної клітки. Хребет без патологічних викривлень. Міжреберні проміжки не змінені, симетричні, не випинаються і не втягуються при диханні. Розширення підшкірних вен грудної клітки відсутнє.

При динамічному огляді рухи грудної клітки при диханні симетричні. Допоміжні м"язи не приймають участі в акті дихання. Змішаний тип дихання. Частота дихання 23 за 1 хв. Задишка приступоподібна, змішаного характеру, супроводжує напади болю, відсутня в стані спокою.

Пальпація /palpatio/. При пальпації грудна клітка, ребра і міжреберні проміжки не болючі, еластичні, шум тертя плеври пальпаторно не визначається. Голосове тремтіння симетричне, помірної інтенсивності.

При порівняльній перкусії легень /percussio comparativa/ перкуторний звук над і під ключицями, під пахвою, вище лопаток, в міжлопатковому просторі, нижче лопаток ясний легеневий. В просторі Траубе тимпанічний звук збережений.

Топографічна перкусія легень /percussio topographica/. Висота стояння верхівок легень спереду ліва на 4 см вище ключиці, права - на 3 см, ззаду ліва та права на рівні остистого відростка VII шийного хребця. Ширина полів Креніга справа 5 см, зліва - 6 см.

Нижня межа лагень:

Топографічні лінії

Справа

Зліва

Пригрудна лінія

V міжребер"я-

-

Середньоключична лінія

VI ребро

-

Передня пахвова лінія

VII ребро

VII ребро

Середня пахвова лінія

VIII ребро

VIII ребро

Задня пахвова лінія

IX ребро

IX ребро

Лопаткова лінія

X ребро

X ребро

Прихребцева лінія

Остистий відростокXI грудного хребця

Остистий відростокXI грудного хребця

При аускультації легень /auscultatio pulmonum/ над і під ключицями, підпахвинних ділянках, вище лопаток, в міжлопатковому просторі, нижче лопаток вислуховується везикулярне дихання. Дихальні шуми, хрипи, шум тертя плеври не вислуховуються. Бронхофонія збережена.

^ Серцево-судинна система /systema cardiovascularia/.

Пульс 90 ударів на хвилину, синхронний, ритмічний, задовільного напруження і наповнення, задовільної висоти і форми.

Огляд і пальпація серцевої ділянки /inspectio et palpatio regionis praecordii/. Серцевий горб не відмічається. Верхівковий поштовх на лівій середньоключичній лінії, в V міжребер"ї на площі 1-2 см, звичайної висоти, сили і резистентності, позитивний. Пульсація в ділянці серця, великих шийних судин, в епігастральній ділянці та ділянці печінки не відмічається. Тремтіння грудної клітки відсутнє.

Перкусія /percussio cordis/: межі серцевої тупості:

Границя

Відносна

Абсолютна

Права

на 1 см назовні від правого краю грудини, V міжребер"я

Лівий край грудини, V міжребер"я

Верхня

III ребро зліва від грудини

III міжребер"я зліва від грудини

Ліва

по лівій середньоключичній лінії, V міжребер"я

на 1,5 см до середини від лівої середньоключичної лінії, V міжребер"я

Поперечник відносної тупості серця 11 см.

Аускультація серця /Auscultatio cordis/.Діяльність серця ритмічна, ЧСС 90/хв. Тони серця звучні, чисті. Патологічних тонів, органічних та функціональних шумів, шуму тертя перикарду вислухати не вдалося. АТ 120/80 мм рт. ст., пульсовий тиск 40 мм рт ст. Ортостатична проба: різниця САТ 15 мм рт ст, ДАТ не змінився.

^ Органи травлення /Apparatus digestorii/.

Слизова язика яскраво-рожевого кольору, волога, сосочки помірно виражені, налет, виразки, тріщини не відмічаються.

Зубна формула:

8 7 6 5 4*3 2 1

1 2 3 4 5 6 7 8

8 7 6 5 43 2 1

1 2 3 4 5 6 7 8

* протези коронка

Слизова ясен рожевого кольору, не кровоточить, без виразок і гнійних виділень. Слизові твердого і м‘якого піднебінь без налету, геморагій і виразок. Слизова зіву без патологічних змін. Мигдалики не виступають за край піднебінних дужок, поверхня лакунарна, без налету, рожева.

При огляді в вертикальному і горизонтальному положенні живіт округлий, без локальних вип"ячувань та втягнень. Підшкірні вени передньої черевної стінка не візуалізуються. Видима перистальтика відсутня. Стан пупка не змінений. Шкірні покриви живота без пігментації і висипань. Передня черевна стінка бере участь в акті дихання.

При поверхневій орієнтовній пальпації /palpatio abdominis superficialis/ живіт м‘який, не болючий, м‘язового дефансу і розходження м"язів живота, гриж, пухлин не виявлено. Симптом Щоткіна-Блюмберга негативний.

Глибока ковзна методична /топографічна/ пальпація за Образцовим і Стражеско /palpatio abdominis profunda/. Сигмовидна кишка пальпується в лівій клубовій ділянці у вигляді тяжа товщиною 3 см, м‘яко-еластичної консистенції, помірно рухома, не болюча, не бурчить. Сліпа кишка дальпується в правій клубовій ділянці у вигляді тяжа товщиною 2 см, м"яко-еластичної консистенції, помірно рухома, не болюча, не бурчить. Висхідну, нисхідну і поперечно-ободову кишки червоподібний відросток та шлунок пропальпувати не вдалося. Над проекцією шлунка больових точок не виявлено. Над порожнистими органами черевної порожнини та в просторі Траубе - розлитий тимпаніт. Ознаки та симптоми наявності вільної рідини в черевній порожнині відсутні.

Видимого збільшення печінки та її пульсації не виявлено. При пальпації печінки нижній край не виступає з-під нижнього краю правої реберної дуги, гострий, гладкий, м‘яко-еластичної консистенції, рухомий, помірно болючий.

Розміри печінки за Курловим:

L.axillaris anterior dextra 11 см

L.medioclavivularis dextra 10 см

L.parasternalis dextra 9 см

Жовчний міхур не пальпується. Симптоми Курвуазьє, Ортнера, Менделя, діафрагмальний від‘ємні.

В зонах проекції підшлункової залози болючості не відмічається.

Селезінку пропальпувати не вдалося. Перкуторно селезінкова тупість відмічається між ІХ-ХІ ребрами, довжиною 5 см. Передній край не заходить медіальніше l.costoarticularis, поздовжній розмір тупості 7 см.

^ Сечовидільна система /Systema uropoeticum/.

Ділянка попереку без змін. Пропальпувати нирки в вертикальному та горизонтальному положенні не вдалося. Точок болючості не виявлено. Симптом Пастернацького відємний з обох боків. Сечовий міхур не пальпується. Діурез – 1200 мл.

^ Ендокринна система /Systema endocrinica/.

Візуально зміни зі сторони щитовидної залози не відмічаються. При ковтанні пальпується щитовидна залоза у формі поперечного м‘яко-еластичного тяжа, шириною 0,3 см по передній поверхні трахеї під персневидним хрящем. Очні симптоми від‘ємні.

^ Неврологічний статус

Свідомість ясна. Хвора орієнтується в обстановці нормально, контактна. Психічний розвиток не страждає, хвора уважна, пам`ять не порушена, слухові, зорові, нюхові галюцинації заперечує. Скаржиться на біль, відчуття пекучості в ділянці голови зліва, сльозотечу з лівого ока, висипання навколо лівого ока, безсоння. Мова не порушена. Збережена здатність цілеспрямованих рухів, розуміння зорових, слухових та інших подразників. Орієнтація у просторі, часі і топогріфії частин свого тіла збережена.

^ Черепно-мозкові нерви:

І пара - nn. olfaktorii. Нюхова функція не порушена, пацієнт сприймає і диференціює запахи поблизу і на відстані. Нюхові галюцинації відсутні.

ІІ пара - n. opticus. Функція зору не порушена. Межі полей зору в нормі, скотом не виявлено. Світлосприйняття не порушено. На очному дні: ДЗН блідо-рожевого кольору з чіткими межами, артерії звичайного діаметру. Оптичні середовища прозорі.

ІІІ пара - n. oculomotorius; IV пара - n. trochlearis; VI пара - n. abducens: Зіниці звичайної форми і розмірів. Реакція на світло жива, пряма, співдружня. Конвергенція не порушена. Акомодація відповідає віку. Положення очних яблук в очницях нормальне, ширина очних щілин (S
V пара - n. trigeminus: Гіпестезія в ділянці інервації ІІ гілки трійчатого нерва зліва, гіперестезія в ділянці інервації І гілки. Хвора реагує на пальпацію верхньої і середньої групи точок трійчатого нерва. Корнеальні, кон`юктивальні, надбровні рефлекси S
VII пара - n. facialis: Хворий вільно піднімає брови, може наморщити лоба, засвистіти, оскалити зуби, очі замружує однаково, щоки надуває рівномірно. Носогубна складка виражені однаково. Міміка однакова з обох боків, збережена. Смакова чутливість передніх 2/3 язика не змінена.

VIII пара - n. vestibulocochlearis: При дослідженні гостроти слуху шепітною мовою порушень не виявлено. Кісткова про-відність не змінена. Запаморочення, шум у вухах не турбує. Ністагм не виявлений. Гіперакузія відсут-ня.

IX пара - n. glossopharingeus; X пара - n. vagus: Ковтання не порушено, смакова чутливість задньої 1/3 язика без змін. Екскурсія м`якого піднебіння без патологічних змін. Глотковий рефлекс збережений, девіація язичка не виявлена, тембр голосу звичайний, ЧСС - 90 удари за 1 хвилину, ЧДР - 20 за 1 хвилину.

XI пара - n. accessorius: Плечовий пояс симетричний. Повороти голови в сторони, підняття і опущення рук не обмежені, симетричні. Атрофії і фібрилярних посмикувань інервованих м`язів не визначається.

XII пара - n. hipoglossus: Атрофічних змін та фібрилярних посмикувань м`язів язика не відмічено. Язик рухомий, девіація відсутня, мова сповільнена, тиха, монотонна.

^ Рухова функція кінцівок:

При огляді і пальпації м`язів атрофії, псевдогіпертрофії, фібрилярних посмикувань не виявлено. Об`єм активних і пасивних рухів в кінцівках без змін. Тонус і сила м`язів кінцівокбез змін. Симптом “зубчатого колеса” негативний. Контрактур не виявлено. Хода звичайна. Тремор не відмічається в стані спокою і при рухах. Рухи координовані. Хода із заплющеними очима впевнена. Стійка в позі Ромберга. Пальце-носова проба не змінена. Мова звичайна.

Рефлекси:

Поверхневі рефлекси шкіряні (черевні, підошовні, кремас-терний) жваві, однакові з обох боків, зі слизових (корнеальний, кон`юк-тивальний, глотковий, з м`якого піднебіння) жваві, однакові з обох боків S=D. Глибокі (карпо-радіальний, лопатково-плечовий, над-бровний, нижньощелепний, з двоголового м`язу плеча, троьхголового м`язу плеча жваві, однакові з обох боків S=D, кульшові, колінні ахіллові рефлекси знижені S=D. Реакція зіниць на світло жива, пряма, співдружня. Конвергенція не порушена. Акомодація відповідає віку.

Патологічні рефлекси Бабинського, Россолімо, Оппенгейма, Гордона, Бехтерева, Жуковського, Штрюмпеля не виявлені. Субкортикальні рефлекси (орального автоматизму) не викликаються.

^ Чутлива функція:

Хворуо турбують біль, відчуття пекучості в ділянці голови зліва, сльозотечу з лівого ока, висипання навколо лівого ока, безсоння. Гіпестезія в ділянці інервації ІІ гілки трійчатого нерва зліва, гіперестезія в ділянці інервації І гілки. Хвора реагує на пальпацію верхньої і середньої групи точок. Тактильна, больова, температурна чутливість, м`язево-суглобове відчуття збережені на всіх ділянках тулуба. Хвора розпізнає дотикові подразнення, які наносяться на різні ділянки поверхні тіла у вигляді дотиків тонкою паперовою смужкою, клаптиком вати. Хвора розпізнає подразнення, що наносяться булавкою, пробірками з холодною, гарячою водою. Хвора правильно відчуває положення тіла і його частин у просторі при русі і в стані спокою. Пацієнт правильно визначає тиск різної сили на поверхню шкіри і здатний відчувати тиск від звичайного дотику. Хвора розпізнає два окремо нанесених подразнення (відчуття дискримінації не порушено; двумірно-просторове відчуття збережено.) Хвора розпізнає навпомацьки із заплющеними очима речі. По ходу нервових закінчень і волокон болючисть відсутня. Симптоми натягу нервів Лассега, Віленкіна, Бонне, Вассермана, Мацкевича, Нері, Дежеріна негативні.

^ Координація рухів:

Рівновага хворої не порушена, стійка в позі Ромберга, пальце-носова і колінно-п`яткова проба чіткі. Тремор не відмічається в стані спокою і при рухах. Хода утруднена за рахунок інтенсивного болю в лівій нозі. Сидіння та стояння стійкі, атаксії при рухах не виявлені. Активні і пасивні рухи в лівих кінцівках в повному об`ємі. Проби на прихований парез позитивні справа. Почерк не змінений. Мова звичайна. Читання та рахування не порушені. Корнеальні, кон`юктивальні, надбровні рефлекси S
^ Менінгеальні симптоми:

Ригідність потиличних м`язів не відмічається, симптоми Керніга, Брудзинського (верхній, середній, нижній) не викликаються.

Вегетативна нервова система:

Шкіряні покриви блідо-рожевого кольору. Температура тіла 36,6С, пульс - 84 удари за 1 хвилину, артеріальний тиск - 120/80 мм рт. ст. Дермографізм змішаний. Пото-, сало-, слиновиділення не посилені. Трофічні та рубцеві зміни шкіри не помічені. Підвищення сухості шкіри, ламкість нігтів, гіпергідроз не виявлені, оволосіння за жіночим типом. Болючисть при пальпації в проекції вегетативних вузлів і сплетень (періартеріальних, шийних, черев-ного) не відмічається. Функція тазових органів не порушена. Статевий потяг збережений.

^ Топічний діагноз:

На основі анамнестичних даних і даних об`єктивного дослідження (неврологічного статусу) можна визначити топіку ураження:

  1. У хворої розлади чутливості по периферійному мононевротичному типу: гіпестезія в ділянці інервації ІІ гілки трійчатого нерва зліва, гіперестезія в ділянці інервації І гілки. Хвора реагує на пальпацію верхньої і середньої групи точок трійчатого нерва.

  2. Зниження корнеальних, кон`юктивальних, надбровних рефлексів зліва (S

Можна зробити висновок про ураження І гілки трійчатого нерва подразнення ІІ гілки трійчатого нерва

Попередній діагноз
^
На основі

Скарги на біль, відчуття пекучості в ділянці голови зліва, сльозотечу з лівого ока, висипання навколо лівого ока, безсоння.

Анамнестичних даних: Вважає себе хворою з 24.03.2001 року, відколи після переохолодження відмічає біль, відчуття пекучості в ділянці голови зліва, сльозотечу з лівого ока, безсоння. Лікувалася амбулаторно. За останні 2 дні стан хворої значно погіршився: виник набряк на обличі, везикулярні висипання навколо лівого ока.

^ Даних об‘єктивного обстеження: Загальний стан хворої задовільний. Шкіра в ділянці чола, крил і спинки носа зліва гіперемована, злущена, везикулярні висипання. Шкіра інших ділянок тіла блідо-рожева, чиста, помірної вологості, еластична. Ширина очних щілин (S
^ Даних проведеного топічного діагнозу, при якому зробили висновок про ураження І гілки трійчатого нерва подразнення ІІ гілки трійчатого нерва

Можна поставити попередній діагноз:
^

Герпетична інфекція. Herpes Zoster. Герпетична невралгія І гілки трійчатого нерва.




  1   2

Додати документ в свій блог або на сайт

Схожі:

Клінічний діагноз (20. 02. 2001р.) iconСкарги хворої (Querelae aegroti)
Діагноз закладу який направив: Дифузний токсичний зоб ІІ ст. Клінічний діагноз: Дифузний токсичний зоб ІІ ст рецидивуючий ваперебіг...

Клінічний діагноз (20. 02. 2001р.) iconАnamnesis vitae
Клінічний діагноз: Правобічна вогнищева пневмонія, гострий перебіг, неускладнена. Дн І

Клінічний діагноз (20. 02. 2001р.) iconАnamnesis vitae
Клінічний діагноз: Правобічна вогнищева пневмонія, гострий перебіг, неускладнена

Клінічний діагноз (20. 02. 2001р.) iconАnamnesis vitae
Клінічний діагноз: Вроджена несфероцитарна гемолітична анемія. Гемолітичний криз

Клінічний діагноз (20. 02. 2001р.) iconAnamnesis vitae
Клінічний діагноз: гострий запальний обмежений клубовий апендикулярний інфільтрат

Клінічний діагноз (20. 02. 2001р.) iconАnamnesis vitae
Клінічний діагноз: Двобічна вогнищева пневмонія, гострий перебіг, неускладнена

Клінічний діагноз (20. 02. 2001р.) iconАnamnesis vitae
Клінічний діагноз: Правобічна нижньодольова вогнищева бронхопневмонія, гострий перебіг, неускладнена. Дн І

Клінічний діагноз (20. 02. 2001р.) iconМіністерство охорони здоров'я України
Клінічний діагноз: Закритий перелом шийки бедра (субкапітальний) справа, зі зміщенням

Клінічний діагноз (20. 02. 2001р.) iconЗагальні відомості про хвору /Praefatio
Клінічний діагноз: іхс: Стенокардія напруги стабільна форма, ІІ функціональний клас. Шлуночкова екстраситолія. Недостатність кровообігу...

Клінічний діагноз (20. 02. 2001р.) iconМіністерство охорони здоров’я України Луганський державний медичний...
Клінічний діагноз: Гвинтоподібний осколковий перелом обох кісток правої гомілки у нижній третині зі зміщенням відламків

Додайте кнопку на своєму сайті:
Школьные материалы


База даних захищена авторським правом © 2013
звернутися до адміністрації
uchni.com.ua
Головна сторінка