Сучасні погляди на патогенез сепсису, особливості клініки, перебігу, діагностики І диференційної діагностики локальних та генералізованих форм гнійної інфекції. Сучасні підходи до лікування




НазваСучасні погляди на патогенез сепсису, особливості клініки, перебігу, діагностики І диференційної діагностики локальних та генералізованих форм гнійної інфекції. Сучасні підходи до лікування
Сторінка5/6
Дата конвертації21.03.2013
Розмір0.5 Mb.
ТипДокументы
uchni.com.ua > Біологія > Документы
1   2   3   4   5   6

^ Гнійні захворювання м’ягких тканин шиї.

Джерелом інфекції є гнійні процеси шкіри, слизової оболонки рота, щелеп і зубів, гнійні лімфаденіти, запальні процеси мигдаликів, слинних залоз.

За локалізацією виділяємо: підщелепний трикутник, середній простір шиї, судинні пучки, надключична облсать. При відсутності своєчасного лікування флегмона може поширюватись із одного клітковинного простору ів інший. Найбільш складною є флегмона і абсцесс серидинного простору шиї.

Особливістю анатомічних структур є тонкість фасцій. Рихли зєднання їх з органом створює сприйнятливі умови для поширення інфекцій.

Початок з раптового підвищення температури тіла до високих цифр, місцево болючість, обмеження рухів і вимушене положення голови, набряк шиї. Ретрофарингіальна флегмона проявляється порушенням дихання. Можливе проникнення гною в середостіння.

^ Гнійні захворювання грудної клітки: аксілярна (підкрильцева) флегмона, підгрудинного простору, в області великого грудного м’язу), субпекторальна флегмона лопаткової області.

Локально в усіх випадках гіперемія, болючість різка, набряк, схильність до поширення на фоні інтоксикації, високої температури тіла. Субпекторальна флегмона поширюється також в плевральну порожнину.

Досить часто зустрічаються гнійні захворювання м’ягких тканин кінцівок, гнійні артрити.

При лікуванні дітей із захворюваннями в клініці, яких домінує суглобовий синдром, при диференційній діагностиці необхідно мати і гнійний артрит. В користь останнього є виражена інтоксикація, гектична температура тіла, різко виражені наростаючі симптоми місцевого запалення, відсутність ефекту лікування.

^ Гнійні захворювання легень і плеври.

Гнійно-септичні ускладнення при захворюваннях органів дихання зустрічаються частіше у дітей у віці 1-3 роки. За локалізацією поділяємо їх на легенево-плевральні, позалегеневі.

Легенево-плевральні: погіршення загального стану, наростає токсикоз, блідість шкіри, адинамія, тахікардія, задишка, гіпертермія. Периферійна кров: лейкоцитоз, зсув вліво, токсична зернистість нейтрофілів, моноцитоз, еозинофілія, може бути лімфопенія.

Одним із найважчих ускладнень пневмонії є абсцедування. Абсцедування в легенях може бути при генералізації інфекції любого гнійного вогнища в організмі. У дітей, як правило абсцеси є множинні у двох легенях. Гострий абсцесс не має сформованої стінки, порожнина його обмежена легеневою тканиною, просоченою гноєм.

Клініка залежить від характеру основного процесу, величини, кількості абсцесів, ускладнень.

Про розвиток гнійної деструкції легень свідчить погіршення стану дитини, гектична температура тіла, наростання токсикозу, симтпомів серцево-судинної недостатності.

Кашель (симптом ендобронхіту) не завжди характеризує абсцесс. Якщо бронх не дренує абсцес, то дитина не кашляє, не виділяє мокротиння. Велика кількість гною “повним ротом” виділяється одномоментно при прориві абсесу в бронх або при наявності великого абсцесу із широкою бронхіальною норицею.

Фізикальні зміни в легенях залежать від форми, стадії абсцесу. Обстеження проводимо у вертикальному положенні. При відсутності дренажу: укорочення перкуторного звуку, ослаблене дихання. Дренуючий аабсцес (є порожнина): коробковий звук, дихання амфоричне (пристінкова локалізація процесу).

Клітинний склад крові: лейкоцитоз, (лейкопенія), зсув формули вліво, токсична зернистість нейтрофілів, гіперсегментація їх, лімфопенія, еозинофілія, моноцитоз. Інформативними є загально запальні тести (CRP, сіалові кислоти, серомукоїд, ДФА), високий вміст середніх молекул. Катаболізм підтверджує ріст сечовини, ph-зсув в бік ацидозу. Підтвердження діагнозу при рентгенологічному дослідженні.

Причиною гнійних ускладнень є масивна високовірулентна інфекція (особливо мікст-інфекція, вірусно-бактеріальні асоціації) у дітей із зниженою реактивністю організму, особливо при первинних ІДС. Гнійні ускладнення зокрема у дітей 1-го року життя, як правило, спостерігаються при складних аномаліях розвитку бронхолегеневої системи (синдром Зіверта-Картагенера, кистозна гіпоплазія, синдром Віл’ямса-Кемпбелла, вроджені обширні бронхоектази, бронхомегелія), муковісцидозі, які часто поєднюються з дефіцитом α1 - АТ, первними ІДС.

^ Гостра емпієма плеври.

Одне з найтяжчих захворювань, особливо у дітей раннього віку, так як зумовлено поєднанням гнійної інтоксикації з дихальною і серцево-судинною недостатністю. Найбільша летальність у дітей у віці до 3 місяців.

Гостра емпієма плеври – це поліетіологічне захворювання, яке є ускладненням пневмонії (особливо деструктивних форм), ускладнених ексудативним плевритом.

Етіологія: Пост-, синпневмонічна, септична, травматологічна, контактна, післяоперативна.

^ Збудник: стафілокок, стрептокок, диплокок, пневмокок, синьогнійна паличка, кишечна паличка та ін.

Поширення: пристінкова, обмежена, тотальна. Кожен із видів може бути одно-, двобічним.

По формі: піоторакс, піопневмоторакс.

Легенево-серцева недостатність І-ІІ-ІІІ ст.

Постпневмонічна емпієма плеври у дітей зустрічається рідко. Частіше має місце синпневмонічна форма. Розвиток гострої емпієми на фоні ексудативного плевриту відбувається поступово. Швидкий початок захворювання спостерігається при прориві гнійника, локалізованого субплеврально, у випадках одночасного утворення бронхо-, альвеолярно-плевральної нориці. Процес швидко поширюється по всій плевральний порожнині. Запалені листки плеври виділяють ексудат, в результаті чого збільшується об’єм рідини в плевральний порожнині і появляється фібринозні налети.

Емпієма плеври розвивається при проникаючих ранах, після операції на легенях і середостінні.

“Контактні” емпієми: гнійні процеси м’ягких тканин грудної клітки, остеомієліт ребер, медіастеніт, перикардит.

Дихальна недостатність визначається колапсом легені і супутньою пневмонією. Часте поверхневе дихання не компенсує зменшену хвилинну альвеолярну вентиляцію. Це веде до гіпоксії, гіперкапнії, ацидозу. ДН веде до розвитку серцевої недостатності. Збільшується хвилинний об’єм крові за рахунок збільшення частоти серцевих скорочень. Зменшене русло легеневої артерії за рахунок колапсу легені не в силі прийняти збільшений хвилинний об’єм крові. Прискорення кровоплину по МКК є в певній мірі компенсаторним фактором, який поряд з відкриттям резервних альвеол підтримує їх дихальну функцію.

Клініка гострої емпієми залежить від її форми, поширеності процесу, ступеня ДН, токсикозу.

Піоторакс: при виникненні пристінкового обмеженого чи тотального піотораксу стан дитини погіршується поступово. Перебіг підгострий. Фізикально: укорочення перкуторного звуку, ослаблене дихання або не прослуховується. Міжреберні проміжки згладжені, розширені, грудна клітка, відстає в акті дихання. Фізикальне дослідження проводимо у вертикальному положенні дитини.

Піопневмоторакс виникає при утворенні бронхо- або альвеолярно-плевральної нориці. Перебіг гострий. Раптово стан різко погіршується, дитина неспокійна, різкі болі, наростають задишка, ціаноз. Посилюються кашель, інколи з виділенням великої кількості гнійного мокротиння. Фізикальні зміни залежать від кількості рідини в плевральній порожнині. У верхніх відділах тимпаніт, дихання бронхіальне. Над гнійним секретом: укорочення, дихання ослаблене до повної відсутності. Легенево-плевральна нориця може функціонувати по типу клапану, створюючи синдром напруженого піопневмотораксу із зміщенням середостіння.

Стан динити погіршується за рахунок анорексії, блювоти, диспептичних розладів, парезу кишківника. Гепато-, спленомегалія. Гектична температура тіла. В крові наростає анемія.

Перикарит. Може бути як самостійне, так і супутнє захворювання. Серозні, серозно-фібринозні перикардити, як самостійне захворювання, викликаються вірусами, рідше туберкульозної, ревматичної етіології.

Гнійний перикардит звичайно супроводжує гнійний процес в легенях, поширюється контактно, лімфогенно, а також гематогенно при септикопіємії. Найчастіше збудниками є золотистий стафілокок, зелений стрептокок Hemophilus influenzae. Посіви часто від’ємні в зв’язку з масивною АБТ, тому збудником вважаємо ту флору, яка виділяється із гною грудної клітки.

Клініка визначається запальними змінами в парієтальному і вісцеральному листках перикарду, кількістю ексудату, здавленням порожнин серця.

Характерні різкі болі живота, (особливо в епігастрії), метеоризм, у старших дітей болі локалізуються за грудиною, в епігастрії з іррадіацією в ліве плече і шию. Біль різко посилюється при зміні положення тіла. Старші діти приймають півсидяче положення. Біль постійний, супроводжується тахіпное, тахікардією. Ps/D=N. Задишка без участі допоміжної мускулатури. Тахікардія має рефлекторний генез і не залежить від характеру і кількості ексудату.

Медіастініт.

У дітей медіастініт, як правило, вторинний: травми, операції на стравоході, заглоточні абсцеси, гнійні паротити або метастатичні.

Стан дітей крайнє тяжкий, гіпертермія, задишка, тахікардія, різкі болі за грудиною з іррадіацією в міжлопаточний простір, епігастрій. Набряк лиця і шиї, помітний венозний малюнок шиї і грудної клітки. Набряк над грудиною (передній медіастеніт), в міжлопаточному просторі (задній медіастеніт). При здавленні трахеї і стравоходу відмічається порушення дихання і пасажу їжі.

Парапроктит – неспецифічне запалення клітковини, яка окутує пряму кишку.

Сприяючими моментами є опрілості, розчухи, піодермія. Роль закрепів, тріщин анального отвору окремі дитячі хірурги не сприймають.

Клінічно виділяємо:

    • підшкірні (періанальні);

    • сіднично-прямокишкові (ішіоректальні);

    • задньопрямокишкові (ректоректальні).

У дітей, особливо першого року життя, зустрічаються періанальні парапроктити.

Клініка: на фоні нормальної чи субфебрильної розвивається гектична температури тіла, блювота. Діти дуже неспокійні, відказ від їжі, появляється діарея. Місцево: гіперемія, набряк періанальної тканини.

Хронічний парапроктит зустрічаються рідко. Виділяємо повні параректальні нориці (зовнішний отвір на шкірі і внутрішний на слизовій), зовнішні (отвір тільки на шкірі), внутрішні (отвір на слизовій прямої кишки). Формуються хронічні парапроктити в перші два місяці життя. Початок гострий.

Остеомієліт.

У дітей остеомієліт зустрічається частіше. Це зумовлено уповільненим плином крові, багатою капілярною сіткою кісток. Як правило, має місце гематогенна дисемінація інфекції. Локально: різка болючість, набряк м’ягких тканин (обсяг кінцівки більший, ніж здорової), обмеження активних і пасивних рухів на фоні вираженої інтоксикації, гектичної температури тіла, що дає підставу запідозрити остеомієліт.

Гострі гнійні захворювання органів сечовидільної системи будуть висвітлені у окремій лекції.
Діагностика сепсису:

    • клінічно встановити або передбачити діагноз сепсису;

    • етіологічна діагностика;

    • оцінка порушень функцій органів і систем гемостазу в цілому.

Клінічна діагностика сепсису: в даний час немає загальноприйнятих клінічних і лабораторних критеріїв діагнозу, які би відповідали вимогам доказової медицини. Так як на даний час діагноз сепсису є клінічним, то доцільно в термін від 5 до 7 днів ретроспективно його доказати або заперечити. Ліквідація симптомів ССЗВ паралельно з санацією вогнищ інфекції і відсутність зв’язку проявів ССЗВ з інфекцією заперечують діагноз “сепсис” і вимагають подальшої діагностики.

Діагноз сепсису встановлюємо зразу при наявності первинного інфекційно-запального процесу і метастатичних гнійних вогнищ з єдиним збудником і наявністю хоча би трьох ознак ССЗВ.

Етіологічна діагностика: мікробіологічне дослідження гемокультури і виділень з первинного і метастатичних гнійних вогнищ. Позитивні результати гемокультури (бактеріємія) не є діагностичним критерієм сепсису, так як м.б. при любому інфекційному захворюванні бактеріальної природи. Однак виявлення бактеріємії має велике значення у визначенні етіології процесу і обгрунтуванні раціонального вибору АБТ.

Результати мікробіологічного дослідження частин тіла, що контактують з навколишнім середовищем (слизові оболонки кон’юнктиви, носа, порожнини носа, рота, шкіра, сеча, фекалії), якщо вони не є первинним гнійно-запальним вогнищем, не м.б. використані для етіологічного діагнозу сепсису. Однак мікробіологічне дослідження цих середовищ є показанням для оцінки ступеня і характеру дисбактеріозу. Останній є одним із постійних проявів сепсису і відображає зниження імунологічної реактивності організму дитини.

Оцінка функціональної активності систем, що підтримують гомеостаз, імунологічної активності зокрема.
Лікування сепсису.

Терапія сепсису проводиться одночасно в двох напрямках:

    • вплив на інфекційне начало захворювання, що поєднує санацію первинного і метастатичного вогнищ, АБТ і корекцію зміненого біоценозу частин тіла дитини, які контактують із зовнішнім середовищем;

    • вплив на організм хворого, який поєднує терапію, направлену на відновлення порушень гомеостазу, в т.ч. імунного і органні порушення .

АБТ є невідкладним і кардинальним напрямком етіотропного лікування сепсису.У більшості випадків вона є емпіричною, виходячи із припущення про найбільш вірогідний спектр збудників.

Принципи АБТ сепсису:

    • вибір препаратів на початку терапії (до уточнення етіології) здійснюється залежно від часу (антенатальний, постнатальний) і умов виникнення (негоспітальний, госпітальний, в умовах терапевтичного, хірургічного відділень, відділень інтенсивної терапії) сепсису, характеру преморбідного фону і локалізації первинного септичного вогнища.

    • Препаратами вибору є антибіотики або їх комбінації з бактерицидним типом дії у відношенні потенційно можливих збудників сепсису, включаючи збудників-асоціантів. При уточненні характеру мікрофлори і її чутливості лікування корегують препаратами вузького цілеспрямованого спектру дії.

    • Альтернативні препарати призначають, коли терапія вибору на протязі 48-72 год. не приводить до покращення або стабілізації стану дитини.

    • У новонароджених і дітей раннього віку при виборі антибіотиків перевагу надаємо препаратам системної дії, що проникають через гемато-енцефалічний бар’єр і створюють достатнью концентрацію в лікворі і речовині мозку.

    • В усіх випадках перевагу надаємо препаратам з найменшою токсичністю (з урахуванням ПОН) і найменшою здатністю підвищувати рівень ендотоксинів в крові, можливого досягнення максимальної концентрації у патологічному вогнищі, токсичність, взаємодія протимікробних препаратів між собою.

    • В усіх випадках перевагу надаємо внутрішньовенному введенню антибіотиків.

Лікування надмірної запальної реакції, сепсису і септичного шоку передбачає:

    • підтримку параметрів адекватної оксигенації і гемодинаміки: РО2>80%, ШВЛ, інфузійна терапія, серцеві глікозиди, глюкокортикостероїди, інгібітори протеаз, вітаміни, дезагреганти, гепарин, при цьому досягаємо високого серцевого індексу, доставку і утилізацію кисню тканинами > 150% від норми);

    • етіотропну терапію;

    • пасивну імунізацію (СЗП –10-15 мл/кг м.т., донорський імуноглобулін в/м, імуноглобулін для внутрішньовенного введення 500 мг/кг м.т.).

    • нейтралізацію ендотоксину моноклональними антитілами: гіперімунна плазма – антистафілококова, антисиньогнійна, антипротейна, антиклебсієльозна 10-15 мл/кг м.т.; гіперімунний імуноглобулін при встановленому мікробному і вірусному (протигрипозний, протигерпесний, анти-СМV); використовуємо гіперімунні препарати проти стрептококу групи В, ліпіду А ендотоксину грам-негативних бактерій;

    • підтримання фагоцитарної активності макрофагів: плазмаферез;

    • нейтралізація ефектів медіаторів запалення ІІ порядку.

Тривала АБТ супроводжується вираженою імуносупресорною дією, зміною збудника, розвитком дисбактеріозу, зокрема в шлунково-кишковому тракті. Тому масивну АБТ необхідно поєднювати із еубіотиками, протигрибковими препаратами. Перевагу надаємо поєднанню цефалоспоринів і аміноглікозидів або монотерапії тієнаном, препаратам для однократного введення на протязі доби. Зміна препаратів тільки при відсутності ефекту, за результатами антибіотикограми. Лікування продовжуємо доки зберігається клініко-лабораторний ефект (відказ від поняття “курс антибіотика”). Програма емпіричної АБТ сепсису представлена у таблиці .
Таблиця 8.
1   2   3   4   5   6

Схожі:

Сучасні погляди на патогенез сепсису, особливості клініки, перебігу, діагностики І диференційної діагностики локальних та генералізованих форм гнійної інфекції. Сучасні підходи до лікування iconТема. Сучасні погляди на патогенез лейкемії. Особливості перебігу...
Мета: удосконалити знання лікарів-інтернів про сучасні погляди на патогенетичні механізми розвитку, особливості клініки, перебігу...
Сучасні погляди на патогенез сепсису, особливості клініки, перебігу, діагностики І диференційної діагностики локальних та генералізованих форм гнійної інфекції. Сучасні підходи до лікування iconМета: удосконалити знання лікарів-педіатрів про сучасні погляди на...
Тема. Кардити: сучасні погляди на патогенез. Клінічні варіанти. Діагностика. Лікування. Кардіомопатії: клініко-параклінічна діагностика....
Сучасні погляди на патогенез сепсису, особливості клініки, перебігу, діагностики І диференційної діагностики локальних та генералізованих форм гнійної інфекції. Сучасні підходи до лікування iconРевматичні захворювання: системний червоний вовчак, дерматоміозит,...
Мета: удосконалити знання лікарів-педіатрів про сучасні погляди на механізми розвитку, клініко-параклінічні критерії діагностики...
Сучасні погляди на патогенез сепсису, особливості клініки, перебігу, діагностики І диференційної діагностики локальних та генералізованих форм гнійної інфекції. Сучасні підходи до лікування iconСистемні захворювання сполучної тканини. Системний червоний вовчак:...
Мета: удосконалити знання лікарів-педіатрів про сучасні погляди на механізми розвитку, клініко-параклінічні критерії діагностики...
Сучасні погляди на патогенез сепсису, особливості клініки, перебігу, діагностики І диференційної діагностики локальних та генералізованих форм гнійної інфекції. Сучасні підходи до лікування iconАктуальні проблеми діагностики, диференційної діагностики захворювань...
Мета: удосконалити знання лікарів-педіатрів про сучасні погляди на етіопатогенез, класифікацію, методи діагностики, семіотику захворювань...
Сучасні погляди на патогенез сепсису, особливості клініки, перебігу, діагностики І диференційної діагностики локальних та генералізованих форм гнійної інфекції. Сучасні підходи до лікування iconТема. Сучасні погляди на рахіт: особливості порушень метаболізму,...
Мета. Удосконалити знання лікарів-педіатрів з питань етіології, патогенезу, діагностики, диференційної діагностики, лікування та...
Сучасні погляди на патогенез сепсису, особливості клініки, перебігу, діагностики І диференційної діагностики локальних та генералізованих форм гнійної інфекції. Сучасні підходи до лікування iconУраження легень при спадковій патології. Вроджені вади розвитку бронхолегеневої...
Мета: удосконалити знання лікарів-інтернів про сучасні погляди на патогенетичні механізми розвитку, клініко-параклінічні критерії...
Сучасні погляди на патогенез сепсису, особливості клініки, перебігу, діагностики І диференційної діагностики локальних та генералізованих форм гнійної інфекції. Сучасні підходи до лікування iconВиразкова хвороба у дітей. Сучасні погляди на етіологію, патогенез....
Мета: вдосконалити знання лікарів з актуальних питань діагностики, лікування та профілактики хронічних захворювань гастродуоденальної...
Сучасні погляди на патогенез сепсису, особливості клініки, перебігу, діагностики І диференційної діагностики локальних та генералізованих форм гнійної інфекції. Сучасні підходи до лікування iconТромбоцитопатіЇ: патогенез, клініко-параклінічні критерії
Мета: удосконалити знання лікарів-інтернів про сучасні погляди на механізми розвитку, клініко-параклінічні критерії діагностики тромбоцитопатії...
Сучасні погляди на патогенез сепсису, особливості клініки, перебігу, діагностики І диференційної діагностики локальних та генералізованих форм гнійної інфекції. Сучасні підходи до лікування iconКлініко-параклінічні критерії діагностики, диференційної діагностики...
Мета: удосконалити знання лікарів- інтернів з питань сучасних підходів диференційної діагностики та лікування захворювань кишечника...
Додайте кнопку на своєму сайті:
Школьные материалы


База даних захищена авторським правом © 2014
звернутися до адміністрації
uchni.com.ua
Головна сторінка