Протокол надання медичної допомоги на Уропатію, яка зумовлена міхурово-сечовідним рефлюксом код мкх-10 (N 13. 7) І вступ розробники протоколу




НазваПротокол надання медичної допомоги на Уропатію, яка зумовлена міхурово-сечовідним рефлюксом код мкх-10 (N 13. 7) І вступ розробники протоколу
Сторінка1/6
Дата конвертації18.03.2013
Розмір0.66 Mb.
ТипДокументы
uchni.com.ua > Фізика > Документы
  1   2   3   4   5   6


Протокол надання медичної допомоги на

Уропатію, яка зумовлена міхурово-сечовідним рефлюксом

КОД МКХ-10 (N 13.7)

І ВСТУП

Розробники протоколу:

Доктор мед. наук, професор, завідувач відділу пластичної та відновної урології Інституту урології АМН України, м.Київ, вул.Ю.Коцюбинського 9 а, тел: (044)219-3976





Е.О.Стаховський


Кандидат мед. наук, старший науковий співробітник, провідний науковий співробітник відділу пластичної та відновної урології Інституту урології АМН України, м.Київ, вул. Ю.Коцюбинського 9 а, тел: (044)213-8564





П.С.Вукалович


Кандидат мед. наук, молодший науковий співробітник відділу пластичної та відновної урології Інституту урології АМН України, м.Київ, вул. Ю.Коцюбинського 9 а,

тел: (044)213-8564





О.А.Войленко


Кандидат мед. наук, старший лаборант з вищою освітою відділу пластичної та відновної урології Інституту урології АМН України, м.Київ, вул. Ю.Коцюбинського 9 а, тел: (044)213-8564





В.А.Котов


Кандидат біол. наук, керівник ГНМІ,

літ. редактор, Інститут урології АМН України, м.Київ, вул. Ю.Коцюбинського 9 а


Л.І.Немирович

^ Мета роботи: поліпшення надання медичної допомоги, впровадження сучасної методології діагностики, лікування та профілактики ускладнень у хворих з уропатією, яка зумовлена міхурово-сечовідним рефлюсом.
^ Завдання розробки і впровадження протоколу:

  • Введення сучасної системи діагностики міхурово-сечовідного рефлюкса з урахуванням ступеню порушення секреторно-видільної функції нирки;

  • Підвищення якості та зниження вартості лікування пацієнтів завдяки оптимізації показань та протипоказань до оперативного лікування;

  • Підвищення якості життя хворих з уропатією, яка зумовлена міхурово-сечовідним рефлюксом;

  • Оптимізація схеми диспансерного нагляду за хворими з уропатією, яка зумовлена міхурово-сечовідним рефлюксом в залежності від результатів оперативного лікування.


^ Сфера застосування протоколу лікування хворих на уропатією, яка зумовлена міхурово-сечовідним рефлюксом: спеціалізовані урологічні відділення обласних лікарень, профільні клініки медичних інститутів, Інститут урології АМН України.

^ Уропатія зумовлена міхурово-сечовідним рефлюксом – вроджене або набуте захворювання, що характеризується зворотнім струмом сечі із сечового міхура в сечовід і в порожнину систему нирки. Ця патологія зустрічається частіше в дитячому віці. МСР розвивається в тих випадках, коли довжина інтрамурального відділу сечоводу занадто коротка. Звичайно при цьому сечовід розташований більше латерально. Міхурові-сечовідний рефлюкс буває двох видів:

а) первинний, чи уроджений (латералізація й зіяння вічка, короткий підслизовій відділ сечоводу, рідше – парауретеральний дивертикул, уретероцеле);

б) вторинний або набутий (який є ускладненням будь-якої хвороби, травми вічка сечоводу та інші).

Міхурово-сечовідний рефлюкс розподіляється на рефлюкс низького й високого тиску. Рефлюкс низького тиску (пасивний) – це зворотній струм сечі, який розвивається під час заповнення сечового міхура. Рефлюкс високого тиску (активний) – це зворотній струм сечі з сечового міхура в сечовід, що розвивається під час сечовипускання. Міхурово-сечовідний рефлюкс може розвиватися під час заповнення сечового міхура, сечовипускання або в обох випадках.

Етіологія і патогенез. За даними різних авторів міхурово-сечовідний рефлюкс в 30-60% - є причиною виникнення пієлонефриту. Відбувається це завдяки порушенню відтоку сечі з верхніх сечових шляхів, що створює сприятливі умови для виникнення й прогресування микробно- запального процесу. Результатом такого запалення, а також постійного підвищеного внутримискового тиску стає зморщування паренхіми нирки, хронічна ниркова недостатність, артеріальна гіпертензія.

Більша кількість захворювань нирок пов’язана з порушенням уродинаміки в сечовому тракті. Верхні сечові шляхи забезпечують евакуаторну функцію сечі з нирки в сечовий міхур [4, 6]. В свою чергу, нижні сечові шляхи накопичують, утримують та виводять її на зовні. Тісний зв’язок верхніх та нижніх сечових шляхів в багатьох випадках підтверджується наявністю патології у міхурово-сечівниковому сегменті при порушенні уродинаміки в сечоводі [1, 3]. Данний факт пояснюється ембріологічною єдністю окремих ділянок сечового тракту, близькістю їх анатомічного розташування [6, 9]. Гладка мускулатура ниркових чашечок й экстраміхурової частини сечоводу складається зі спіралеподібних волокон, які забезпечують перистальтичну активність. Сечовід проходить стінку сечового міхура в косому напрямку, при цьому орієнтація волокон стає продольно-спрямованою, що перешкоджає перистальтиці сечоводу в цій ділянці. Трикутник - це анатомічне утворення трикутної форми, утворене двома вічками сечоводів і шийкою сечового міхура.

Вторинна природа МСР пов’язується з наявністю патології нижнього сечового тракту та набутими змінами у вічці сечоводу (травматичного, запального, променевого характеру та інші) [4, 7]. Нейрофізіологічні дослідження доказали, що причиною МСР може бути нейрогенні зміни сечового міхура [15].

Як правило, МСР зустрічається у дитячому та юнацькому віці [13, 14]. Частішою його причиною – недостатній розвиток замикаючого апарату вічка сечоводу. Первинний МСР може бути результатом конфлікту між сечоводом і каналом Вольфова протоку [15].

МСР також може розвитися внаслідок високого тиску при сечовипусканні, що з'являється при наявності клапанів задньої уретри, у деяких випадках при нейрогенному сечовому міхурі й детрузорно-сфинктерной диссинергии [17]. Крім того, МСР може розвитися при подвоєнні сечових шляхів, при якому нирка дренується двома сечоводами. У дітей з эктопічним уретероцеле може спостерігатися неправильний розвиток інтрамурального відділу сечоводу, що призводить до МСР.

У дітей з эктопією сечоводу, при якій устя розташоване в шейку сечового міхура, може спостерігатися МСР у верхню частину сечоводу. МСР також може з'явитися після хірургічного втручання на сечовому міхурі. Наприклад, якщо в ході операції розсікається сечоміхуровий трикутник, це може сприяти ретракції вічка, що призводить до розвитку МСР.

МСР зумовлює підвищення інтралюмінального тиску у верхньому сечовому тракті, що порушує мікроциркуляцію в стінці сечоводу та нирки, компресійно пошкоджує її паренхіму та механічно розповсюджує патогенну мікрофлору нижнього сечового тракту у верхні сечові шляхи [13]. Первинний МСР спостерігається при незавершеному ембріологічному формуванні замикаючого апарату інтрамурального відділу сечоводу [15]. В більшості випадках, після завершення розвитку дистального відділу сечоводу, МСР - зникає. Це пов’язано з особливостями ембріонального генезу сечових шляхів. Дослідження показали, чим менше довжина інрамурального відділу сечоводу, тим більше вірогідність виникнення МСР.

В останні десятиріччя, МСР все більше пов’язують з наявністю патології на двох рівнях (міхурово-сечовідного сегменту та нижніх сечових шляхів) [4, 13]. Так клапан задньої уретри багатьма авторами трактується, як ізольована патологія нижніх сечових шляхів, а мегауретер при данному захворюванні вважають вторинним [15].

Зараз існує багато доказів, які свідчать про наявність патології у хворих на клапан сечівника на міхурово-сечівниковому та міхурово-сечовідному рівнях. Ці патологічні зміни сечового тракту підтверджуються морфологічними дослідженнями. Ведучими компонентами структурних порушень сечоводу є надмірний розвиток колагенових волокон, дезорієнтація м’язових пучків, зменшення еластичних волокон в поєднанні з гіпоплазією оболонок його дистального відділу, проксимальної уретри та трикутника сечового міхура. Підтвердженням сказаного є секційні знахідки. Так, на 1000 мертвонароджених немовлят виявляється троє з клапанами задньої частини сечівника та двобічним ураженням сечоводів. Як що вважати, що причино-слідчий зв’язок розвитку мегауретеру у хворих з клапаном сечівника є підвищення внутриміхурового тиску, тоді скоріше повинна спостерігатися міхурово-пупкова нориця в наслідок неповної облітерації урахусу, тому що він не має замикаючих механізмів в протилежність сечоводу. Відповідно, для порушення облітерації урахусу, необхідно набагато меншій гідростатичний тиск, ніж для руйнування нормально зформованного вічка сечоводу [15].

Отже, причина, що зумовлює виникнення рефлюксуючого мегауретеру при клапанах задньої уретри дослідники бачать в дисплазії дистального відділу сечоводу, яка зумовлена дисбалансом формування мезенхімальних тканини, що полягає в локальному надмірному розвитку строми та дезорганізації м’язевого апарату вічка й стінки сечоводу.

Патоморфологічними дослідженнями доведено, що причиною МСР є порок розвитку міхурові-сечовідного сегмента (СМС). У нормі СМС являє собою своєрідний клапан, у якому передня, майже позбавлена м'язових волокон стінка інтрамурального відділу при підвищенні внутрішньо-міхурового тиску доторкається до задньої м'язової стінки, що в момент сечовипускання перешкоджає регургітації сечі в сечовід. Замикаючий апарат вічка досягається скороченням циркулярних м'язових волокон, розташованих у дистальному відділі нижнього відділу сечоводу, і скороченням поздовжніх м'язів, що переходять на стінку сечового міхура, але не сягають трикутника. Еластичність і м'язовий тонус допомагають незміненому сечоводу адаптуватися до мінливого обсягу сечового міхура й тиску в ньому.

Як указувалося вище, причинами порушення функції СМС є пороки розвитку сечовивідних шляхів, які формуються на різних стадіях эмбріогенезу. Формування сечоводу відбувається з початку другого місяця ембріонального розвитку з виросту протоки мезонефроса шляхом поступової диференцировки мезодермальної тканини з утворенням сполучних і гладко-м’язевих елементів. При цьому м'язові структури з'являються в стінці сечоводу на 15-20 тижні внутрішньоутробного розвитку, а в області вічка, пізніше – до 21-24 тижня.

У постнатальном періоді кількість м'язових волокон у стінці сечоводу з віком поступово збільшується, причому збільшення площі м'язової тканини відбувається менш інтенсивно. Будова стінки сечоводу в області вічка має ряд особливостей. У юкставезікальному відділі сечоводу у дітей до 9 років м'язова оболонка складається з 2-х шарів: внутрішнього, представленого поздовжніми й косоорієнтованими гладком'язевими волокнами й зовнішними, що складаються із циркулярно розташованих пучків. У дітей 9-14 років назовні від циркулярного шару починає формуватися 3-й шар - з поздовжніх пучків гладком'язевих волокон. У підслизової основі й м'язовій оболонці того ж відділу сечоводу описані кавернозно-подібні судинні утворення, що виконують роль фізіологічних сфінктерів або гідравлічних гнітів.

Термінальний відрізок сечоводу відрізняється тим, що його м'язова оболонка складається тільки з поздовжніх м'язових волокон, що переходять у м'язи трикутника Л’єто сечового міхура, а циркулярно розташовані м'язові пучки відсутні.

Патоморфологічні дослідження виділяють кілька різновидів уроджених аномалій розвитку міхурово-сечівникового сегменту:

  • Гіпоплазія (епітеліальна гіпоплазія) – сегментарне або тотальне (по довжині МШС) недорозвинення сечоводу;

  • Гіпоплазія й аплазія м'язової оболонки – відсутність м'язових волокон;

  • Дисплазія м'язової оболонки міхурово-сечовідного сегменту характеризується розмаїтістю довжини м'язових волокон і неправильним їх орієнтуванням стосовно просвіту сечоводу;

  • Нейром’язева дисплазія – комбінована аномалія розвитку м'язових і нервових елементів стінки дистального відділу сечоводу із різким зменшенням кількості останніх у порівнянні з нормою;

  • ^ Колагеново-фіброзна гіпертрофія – надлишковий розвиток сполучної тканини, слизової оболонки й її підслизової при нормальному або зменшеному просвіті міхурово-сечовідного сегменту і часто - гіпоплазії його м'язової оболонки;

  • ^ Фіброепітеліальна дисембріоплазія характеризується наявністю декількох (до 20), різних по розмірах порожнин – каналів, вистелених епітелієм й оточених незрілою сполучною тканиною.

Відзначаються також й аномалії розвитку судин стінки термінального відділу сечоводу, серед яких можна виділити:

  • ^ Ангіоматозний сечовід – стінка сечоводу, що має, як правило, нормальний просвіт, представлена колагеновою сполучною тканиною із численною, розтягнутою кров'ю капілярами й венулами, що рівномірно розташовуються по окружності поперечного зрізу МСС;

  • ^ Кавернозна гемангіома – судинне утворення, що локалізується в одній з оболонок стінки МШС і складається з тісно розташованих тонкостінних судин великого діаметра, розділених тонкими прошарками зрілої сполучної тканини;

  • ^ Клапан МСС – поліпоподібний виріст, що має ніжку й виступає в просвіт. Клапан утворений всіма шарами стінки сечоводу;

  • Розщеплення МСС – поділ сечоводу в області МСС на 2 або 3 щирих канали, що нерідко мають загальну адвентиційну або м'язову оболонку;

  • Дивертикул МСС – осередкове мішкоподібне випинання стінки термінального відрізка сечоводу, що частіше супроводжується гіпоплазією її м'язової оболонки;

  • Уретероцеле – кістоподібне розширення внутришньо-міхурового відрізка сечоводу, що випинається в порожнину сечового міхура й нерідко сягаючої значної величини;

  • ^ Эктопія вічка сечоводів – аномальне розташування вічка сечоводу з локалізацією його поза сечовим міхуром або в міхурі, але не у звичайному місці.

Існує досить багато етіологічних чинників, що викликають зворотне затікання сечі із сечового міхура в сечовід, але для виникнення рефлюкса всі вони повинні супроводжуватися порушенням нормального анатомо-фізіологічного стану сечовідно-міхурового сегмента.

Серед уроджених аномалій найбільше часто виявляють: зяяння сечовідного отвору, латеральну його эктопію, значне вкорочення або повна відсутність інтрамурального відділу сечоводу, порушення прохідності міхурово-сечовідного сегмента. При подвоєнні сечоводу, уретероцеле, а також у тих випадках, коли сечовід відкривається в області дивертикулу сечового міхура – у цих випадках сечовід при впаданні в сечовий міхур не має нормального зв'язкового й м'язового апарата.

Значну роль у порушенні функції м'язової тканини, розташованої в області сечовідного отвору, грає інфекція сечовивідних шляхів. Гіпертрофічні зміни м'язової оболонки сечоводу виявлено переважно у хворих з травматичними пошкодженнями його стінки. Для них характерно збереження м'язової оболонки або деяке збільшення її розмірів на фоні розростання навколо неї пучків колагенових муфт. У хворих цієї групи м’язова оболонка складає біля 50% всієї товщини стінки. Слід зазначити, що недивлячись на збереження товщини м'язової оболонки порушення скорочувальної спроможності сечоводу виникає за рахунок склеротичного процесу та потовщення підслизового шару.

При морфологічному аналізу змін сечоводу у хворих з уродженим мегауретером, виявляються значні зменшення об’єму гладком’язевих шарів порівнянно з нормою. М'язові пучки зменшені в розмірах і, як правило, замуровані в грубоволокнисту сполучну тканину. Частка м'язової тканини знижується і складає біля 20% усієї товщі стінки. Підслизовий шар у цих випадках навпаки різко розширений та потовщений і складає 40% товщини всієї стінки, а ретікулярні волокна заміщаються колагеновими структурами.

Дослідження показують, що у хворих з міхурово-сечовідним рефлюксом виникають складні внутришньо-судинні та позасудинні перебудови функціональних структур мікрогеморусла сечоводів. Вони полягають у зменшенні об’єму циркулюючої крові в судинах сечоводів, що зумовлено гіпоксією та склеротично-дистрофічними їх змінами. Перебудова мікрорусла сечоводів залежить від тривалості рефлюкса та ступеню інфікованості сечі. На ультраструктурному рівні рефлюкс сечі характеризується порушенням структури м'язових волокон, процесами гіпертрофії і атрофії лейоміоцитів з наступною заміною їх грубоволокнистою сполученою тканиною.

Класифікація міхурово-сечовідного рефлюкса

По ступені виразності закидання рентген контрастної речовини найпоширенішою класифікацією міхурово-сечовідного рефлюкса на сьогодні є класифікація Хейкеля-Парккулайнена (1966). По даній класифікації існує 5 ступенів ПМР (Рис. 1).

  1. Закидання рентгеноконтрастної речовини в дистальний відділ сечоводу (тазовий цистоїд) без зміни його діаметру.

  2. Заповнення рентгеноконтрастною речовиною сечоводу й чашечно-мискової системи. Сечовід і ЧЛС не розширені.

  3. Помірне розширення сечоводу з пієлоектазією і збільшенням чашок нирки.

  4. Виражене розширення й коліноподібні вигіни сечоводу, деформація порожнинної системи нирки. Відмічається вторинне зморщення паренхіми нирок.

  5. Гідроуретер і різке потонщення паренхіми нирки.
  1   2   3   4   5   6

Схожі:

Протокол надання медичної допомоги на Уропатію, яка зумовлена міхурово-сечовідним рефлюксом код мкх-10 (N 13. 7) І вступ розробники протоколу iconПротокол надання медичної допомоги міхурово-кишкова нориця код мкх-10...
Доктор мед наук, професор, завідувач відділу пластичної та відновної урології Інституту урології амн україни, м. Київ, вул. Ю. Коцюбинського...
Протокол надання медичної допомоги на Уропатію, яка зумовлена міхурово-сечовідним рефлюксом код мкх-10 (N 13. 7) І вступ розробники протоколу iconПротокол надання медичної допомоги міхурово-вагінальний свищ код...
Академік ан та амн україни, доктор медичних наук, професор, директор Інституту урології амн україни, м. Київ, вул. Ю. Коцюбинського...
Протокол надання медичної допомоги на Уропатію, яка зумовлена міхурово-сечовідним рефлюксом код мкх-10 (N 13. 7) І вступ розробники протоколу iconПротокол надання медичної допомоги Гідроуретер код мкх-10 (N 13. 4) І вступ розробники протоколу
Академік ан та амн україни, доктор медичних наук, професор, директор Інституту урології амн україни, м. Київ, вул. Ю. Коцюбинського...
Протокол надання медичної допомоги на Уропатію, яка зумовлена міхурово-сечовідним рефлюксом код мкх-10 (N 13. 7) І вступ розробники протоколу iconПротокол надання медичної допомоги Дивертикул сечового міхура код...
Академік ан та амн україни, доктор медичних наук, професор, директор Інституту урології амн україни, м. Київ, вул. Ю. Коцюбинського...
Протокол надання медичної допомоги на Уропатію, яка зумовлена міхурово-сечовідним рефлюксом код мкх-10 (N 13. 7) І вступ розробники протоколу iconПротокол надання медичної допомоги Обструкція шийки сечового міхура...
Доктор мед наук, професор, завідувач відділу пластичної та відновної урології Інституту урології амн україни, м. Київ, вул. Ю. Коцюбинського...
Протокол надання медичної допомоги на Уропатію, яка зумовлена міхурово-сечовідним рефлюксом код мкх-10 (N 13. 7) І вступ розробники протоколу iconПротокол надання медичної допомоги гідронефроз з обструкцією мисково-сечовідного...
Академік ан та амн україни, доктор медичних наук, професор, директор Інституту урології амн україни, м. Київ, вул. Ю. Коцюбинського...
Протокол надання медичної допомоги на Уропатію, яка зумовлена міхурово-сечовідним рефлюксом код мкх-10 (N 13. 7) І вступ розробники протоколу iconЛекція № організація швидкої І невідкладної медичної допомоги
Безпосереднім поштовхом до організації швидкої допомоги з'явилася пожежа у Віденському оперному театрі (1861 р.), що призвела до...
Протокол надання медичної допомоги на Уропатію, яка зумовлена міхурово-сечовідним рефлюксом код мкх-10 (N 13. 7) І вступ розробники протоколу iconВ. О. Рубанов 20 р. Посадова інструкція
Метою діяльності сестри медичної є забезпечення високого рівня якості та ефективне надання долікарської медичної допомоги дітям в...
Протокол надання медичної допомоги на Уропатію, яка зумовлена міхурово-сечовідним рефлюксом код мкх-10 (N 13. 7) І вступ розробники протоколу iconНадання медичної допомоги населенню

Протокол надання медичної допомоги на Уропатію, яка зумовлена міхурово-сечовідним рефлюксом код мкх-10 (N 13. 7) І вступ розробники протоколу iconІіі рівень надання медичної допомоги

Додайте кнопку на своєму сайті:
Школьные материалы


База даних захищена авторським правом © 2014
звернутися до адміністрації
uchni.com.ua
Головна сторінка