Протокол надання медичної допомоги Обструкція шийки сечового міхура код мкх-10 (N 32. 0) І вступ розробники протоколу




Скачати 280.4 Kb.
НазваПротокол надання медичної допомоги Обструкція шийки сечового міхура код мкх-10 (N 32. 0) І вступ розробники протоколу
Дата конвертації19.03.2013
Розмір280.4 Kb.
ТипДокументы
uchni.com.ua > Фізика > Документы


Протокол надання медичної допомоги

Обструкція шийки сечового міхура

КОД МКХ-10 (N 32.0)

І ВСТУП
Розробники протоколу:

Доктор мед. наук, професор, завідувач відділу пластичної та відновної урології Інституту урології АМН України, м.Київ, вул.Ю.Коцюбинського 9 а, тел: (044)219-3976





Е.О.Стаховський


Кандидат мед. наук, старший науковий співробітник, провідний науковий співробітник відділу пластичної та відновної урології Інституту урології АМН України, м.Київ, вул. Ю.Коцюбинського 9 а, тел: (044)213-8564





П.С.Вукалович


Кандидат мед. наук, молодший науковий співробітник відділу пластичної та відновної урології Інституту урології АМН України, м.Київ, вул. Ю.Коцюбинського 9 а,

тел: (044)213-8564





О.А.Войленко


Кандидат мед. наук, старший лаборант з вищою освітою відділу пластичної та відновної урології Інституту урології АМН України, м.Київ, вул. Ю.Коцюбинського 9 а, тел: (044)213-8564





В.А.Котов


Кандидат біол. наук, керівник ГНМІ,

літ. редактор, Інститут урології АМН України, м.Київ, вул. Ю.Коцюбинського 9 а


Л.І.Немирович


^ Мета роботи: поліпшення надання медичної допомоги, впровадження сучасної методології діагностики, лікування та профілактики ускладнень хворих з обструкцією шийки сечового міхура.
^ Завдання розробки і впровадження протоколу:

  • Введення сучасної системи діагностики обструкції шийки сечового міхура з урахуванням ступеню порушення уродинамики в сечових шляхах;

  • Підвищення якості та зниження вартості лікування пацієнтів завдяки оптимізації показань та протипоказань щодо оперативного лікування;

  • Підвищення якості життя хворих з обструкцією шийки сечового міхура;

  • Оптимізація схеми диспансерного нагляду за хворими з обструкцією шийки сечового міхура в залежності від результатів функціональних методів обстеження.


^ Сфера застосування протоколу лікування хворих з обструкцією шийки сечового міхура: спеціалізовані урологічні відділення обласних лікарень, профільні клініки медичних та науково-дослідних інститутів (Інститут урології АМН України).
Обструкція шийки сечового міхура характеризується обструктивним типом порушення уродинаміки в нижньому сечового тракті, що зумовлено розвитком фіброзної тканини в підслизовому та м’язевому шарах шийки сечового міхура. Обструкція шийки сечового міхура – вроджене (контрактура шийки сечового міхура, хвороба Моріона) або набуте захворювання (склероз передміхурової залози та інші) [1, 3].

Обструкція шийки сечового міхура зустрічається, як самостійне заворювання так і як наслідок склеротичних змін в передміхуровій залозі, сім’яних пухірцях у чоловіків. На обструкцію шийки хворіють як чоловікі так й жінки в співвідношенні 1: 12.

Первинний характер захворювання свідчить про наявність уродженої вади на рівні міхурово-сечівникового сегменту. Набутий стеноз шийки сечового міхура – це ускладнення, яке привело до прогресуючого заміщення підслизового та м’язевого шару шийки міхура сполученою тканиною, що зумовило виникнення інфравезікальної обструкції.

Склероз передміхурової залози – це комплексне захворювання, яке зумовлено сполучено-тканинним заміщенням паренхіми та строми залози, а також морфо-функціональними змінами в міхурово-сечівниковому сегменті [2]. У жінок вторинний стеноз може мати місце після запальних захворювань шийки сечового міхура.

Анатомічна єдність передміхурової залози, з шийкою сечового міхура, пояснює виникнення склеротичних змін в останній у разі склеротичного процесу в залозі. Анатомо-функціональні дослідження дозволили виділити міхурово-сечівниковий сегмент, як “сечове перехрестя”, де сходяться верхні, нижні сечові шляхі та статтєві протоки.

Дослідженнями доказано, що м’язові волокна детрузору в ділянці шийки сечового міхура формуються в чітки структури. Зовнішний шар проходить у вигляді подвоєної спиралі від шийки до дна сечового міхура й зворотньо. Цей шар – є структурним елементом капсули передміхурової залози. Середній детрузонний шар закінчується в шийці сечового міхура у формі пластини, де окремі м’язи розташовані концентрично навколо виходу з міхура. Внутришній шар – є продовженням поздовжнього шару м’язевих волокон с сечоводу. На рівні задній губи шийки сечового міхура поздовжні волокна проходять через її у вигляді поздовжнього м’язевого шару сечовипускного каналу й прикрипляються в ділянці сім’яного бугорка. [5].

Анатомічна єдність дозволила виділити ділянку міхурово-сечівникового сегменту, яка грає ведучу роль в накопиченні та відведенні сечі назовні. Таким чином, морфологічні або функціональні порушення в міхурово-сечівниковому сегменті призводять до патологічних змін у нижньому сечовому тракті так і у вищерозташованих відділах сечових шляхів.

Уроджена та набути обструкція шийки сечового міхура характеризуються порушенням сечовипускання обструктивного типу. Подальше прогресування інфравезікальної обструкції зумовлює хронічну затримку сечі, сечову інфекцію, набутий дивертикул сечового міхура, уретерогідронефроз, ХПН та інші [1]. Лікування цієї патології передбачає хірургічне відновлення уродинаміки з подальшою медикаментозною корекцією.
Етіологія і патогенез.

Уроджена обструкція шийки сечового міхура відноситься до аномалій розвитку сечової системи, але чинники цього захворювання і досі не встановлені. Більшість дослідників вважають, що це є проявом дізонтогенезу на рівні міхурово-сечівникового сегменту [1]. В деяких випадках уроджена обструкція шийки сечового міхура супроводжується з іншими аномаліями сечової системи (гіпоспадія, мегауретер та інші).

Етіологія набутої обструкції шийки сечового міхура в літературі недостатньо висвітлені, хоча розвиток рубцево-склеротичної тканини в шийці може бути пов’язано з багатьма патологічними процесами (склероз передміхурової залози, запальні захворювання шийки сечового міхура).

Причиною склерозу передміхурової залози у 42% хворих – є хронічний простатит. На фоні тривалого запального процесу в передміхуровій залозі або шийці сечового міхура починається розвиток репаративного фіброзу, який проявляється новоутворенням колагенових волокон с частковим заміщенням і деформацією внутришнього отвіру сечівника [5].

Рубцево-склеротичні зміни в передміхуровій залозі мужуть бути внаслідок гострого інфаркту залози та тканин шийки сечового міхура, порушення регіонарного кровообігу (склероз здухвянних судин та інші), венозного стазу в органах малого тазу. Склеротичні зміни що відбуваються внаслідок склерозу передміхурової залози можуть бути пов’язані з гормональними порушеннями.

Патоморфологічні дослідження дозволили виявити характерні ознаки склерозу передміхурової залози. Вони полягають в гістохімічних змінах, що знаходяться в корелятивному зв’язку з віком пацієнта, хронічними захворюваннями залози та інші. Розроблена гістологічна класифікація склерозу передміхурової залози (А.М.Романенко 1980).

Стадія

Характерні ознаки

I – ст.

Склероз передміхурової залози з очаговою гіперплазією паренхіми

II – ст.

Склероз передміхурової залози з атрофією паренхіми

III – ст.

Склероз передміхурової залози в поєднанні з нодозною аденоматозною гіперплазією.

IV – ст.

Склероз передміхурової залози з кістозною трансформацією

V – ст.

Цирроз передміхурової залози

а) з явищами фолікулярного або перенхіматозного (інтерстеціального) простатиту;

б) з явищами алергічного простатиту;

в) без явищ простатита: атрофічні, дістрофічні зміни, уроджені вади розвитку передміхурової залози [4].

Анатомічне звуження вхідного отвіру сечівника з рігідністю його післізового та м’язевого шарів зумовлює інфравезікальну обструкцію, яка в свою чергу суттєво впливає на уродинаміку сечового тракту. Півищений інтралюмінальний тиск в порожніні сечового міхура призводить порушення акту сечовипускання, морфо-функціональних змін в стінці сечового міхура та погіршенню уродинаміки в сечоводах.

Клінічна класифікація обструктивних процесів в нижніх сечових шляхах грунтується на уродинамічних показниках з урахуванням можливих ускладнень основного захворювання. Вона найбільш чітко встановлює ступінь порушення уродинаміки нижніх сечових шляхів і дозволяє своєчасно ставити показання щодо оперативного лікування та проводить об’єктивний контроль відновлення акту сечовипускання в післяопераційному періоді.

I ст. – порушення акту сечовипускання (10 мл/хв  УФИмах 15мл/хв), незначна кількість залишкової сечі (20,0мл Vзалишкова сеча 50,0мл)

II ст. – порушення акту сечовипускання (5мл/хв УФИмах 10мл/хв), хронічна затримка сечі (50,0мл Vзалишкова сеча  100,0мл.).

III ст. - порушення акту сечовипускання (УФИмах 5мл/хв), хронічна затримка сечі (Vзалишкова сеча 100,0 мл.), можливі ретенційні зміни в сечових шляхах (уретерогідронефроз, набутий дивертикул сечового міхура та інші).

IV ст. – гостра затримка сечі, парадоксальне сечовипускання, уретерогідронефроз, ХПН.
Клінічний перебіг обструкції шийки сечового міхура.

Клінічний перебіг обструкції шийки сечового міхура залежить від ступеню порушення уродинаміки в сечовому тракті, тривалості захворювання та наявності ускладнень: інфекції, конкрементоутворення, уретерогідронефроз та інші. Клінічна картина звуження міхурово-сечівникового сегменту різноманітна, а в першій стадії асимптоматична.

Головним патогномонічним критерієм обструкції шийки сечового міхура – є дізурічні прояви (полакіурія, странгурія, ніктурія та інші). Больові прояві в нижній частині живота є характерними при наявності залишкової сечі, запального процесу в нижніх сечових шляхах, набутих дивертикулах сечового міхура. В разі ускладнень з боку верхніх сечових шляхах характер больових проявів буває різноманітним. В попереку вони бувають тупими, постійними, розпираючими й проявляються у вигляді ниркової кольки. Між виразністю больових відчуттів та ступенем анатомічних змін прямої залежності не існує. На висоті приступу може мати місце нудота, блювота, підвищення температури тіла, що вказує на ускладнення протікання уретерогідронефрозу.

Приєднання інфекції в сечових шляхах викликає підвищення температури тіла, інколи з лихоманкою. Транзіторна або постійна піурія є ознакою інфікованої обструкції шийки сечового міхура. Підвищення інтралюмінального тиску у верхніх сечових шляхах, викликає мисково-ниркові рефлюкси, проникненню інфекції в інтерстиційну тканину нирки. Наявність інфекції в нирці при уретерогідронефрозі накладають специфічні зміни на клінічну картину, протікання патологічного процесу та вибір лікувальної тактики.

Гематурія виникає в результаті підвищення внутрішньо-мискового тиску та розриву форнікальних зон або пов’язана з пухлино- та каменєутворенням. В більш пізніх стадіях уретерогідронефрозу, коли порушення прохідності сечовідно-міхурового сегменту призводить до глибоких структурних змін у нирці, рубцюванню форнікального апарату, гематурія може бути пояснена кровотечею зі збільшених венозних судин внаслідок стазу сечі.

Поступове погіршення сечовипускання, зростання кількості залишкової сечі призводить: до сечової інфекції, ретенційних змін в сечових шляхах (вторинний дивертикул сечового міхура, уретерогідронефроз та інші).

Гостра затримка сечі або парадоксальне сечовипускання – є термінальною стадією обструкції шийки сечового міхура. Вона характеризуєтся не тільки глибокими морфо-функціональнми змінами в нижніх й верхніх сечових шляхах, але й загально важким станом хворого. Як правило в таких випадках має місце хронічна ниркова недостатність та інші ускладнення з боку основного захворювання.

Діагностика.

Діагностичні заходи у хворих з обструкцією шийки сечового міхура повинні передбачати вивчення анатомо-функціонального стану нижніх та верхніх сечових шляхів, наявність ускладнень захворювання.

До основних методів діагностики слід віднести загально-клінічні лабораторні методи дослідження, сонографія, вивчення уродинаміки сечових шляхів, рентген-радіологічне обстеження. Основними лабораторними тестами є загальний аналіз сечі, визначення мікрофлори сечі та її чутливість до антибіотиків, креатиніну в сироватці крові та загальний аналіз крові.

Наявність дізурічних проявів повинна спрямувати діагностичний пошук на вивчення уродинаміки нижнього сечового тракту. З цією метою виконується урофлуометрія та кількісна оцінка залишкової сечі.

Ультразвукове дослідження визначає вогнещеві патологічні зміни в стінці сечового міхура, його вміст, кількість залишкової сечі, анатомічні особливості верхніх сечових шляхів та паренхіми нирки. Вивчення анатомії верхніх сечових шляхів передбачає виявлення ускладнень, які найчастіше пов’язані з уростазом сечі. Патогномонічних діагностичних критеріїв обструкції шийки сечового міхура за даними ультрасонографії не існує.

Рентгенологічні методи дослідження передбачають встановити анатомо-функціональні зміни в сечовому тракті, наявність рентгенконтрастних конкрементів, та залишку сечі після сечовипускання.

Оглядова урограма передбачає визначити тіні конкрементів та зміни в м’язево-кістковому апараті.

Екскреторна (інфузійна) урографія дає можливість отримання об’єктивної інформації про стан секреторно-видільної функції нирки, уродинаміку та анатомічні особливості верхніх сечових шляхів. Для її проведення використовують йодовмісні препарати (тріомбраст, урографін, верографін, ультра віст та інші). За добу до обстеження виконується внутрішньовена проба (1мл) рентгенконтрасної речовини для визначення індивідуального перенесення організмом хворого контрасної речовини, але деяки автори відмічають, що ризик та інтенсивність алергічної реакції однаковий, як під час проби, так й під час повнодозного введеня контрасту.

Методика в/в екскреторної урографії:

Після внутрішньовенного введення відповідної кількості рентгенконтрасної речовини, перший знімок виконують через 3 – 5 хвилин, що дозволяє спостерігати за нефрофазою. Вибір часу виконання чергових знімків визначається з урахуванням клініки, даних УЗД та рентгенологічних досліджень на попередніх етапах. Екскреторна урографія отримує найбільш повну інформацію не тільки про анатомічніий стан верхніх сечових шляхів, але й вивчає їх видільну функцію та спроможність нирки віділити контраст (секреторна функція). Велике значення необхідно придавати відстроченим урограмам. За даними екскреторної урографії можливо визначити верхній рівень обструкції та ступінь порушення уродинаміки.

Діурезна урограма є обов’язковим методом обстеження у хворих з визначеною ектазією верхніх сечових шляхів. Вона дозволяє в режимі максимального навантаження виявити резервну функцію нирки, функціональні порушення в верхніх сечових шляхах, а затримка в них контрастованої рідини після стимуляції діурезу, свідчить про наявність обструкції у сечоводі. Слід зауважити, що даний метод обстеження повинно виконувати після випорожнення сечового міхура. У хворих з залишком сечі більше 100,0 мл. діурезна урографія виконується після дренування сечового міхура (троакарна цистостомія або катетеризація сечового міхура й встановлення катетера а’demeure).

Діурезна урографія проводиться за наступною методикою: після виконання класичної екскреторної урографії, після виповнення верхніх сечових контрастом, внутрішньовенно вводять 20,0 мг лазиксу та виконують рентгенограму нирок через 5 хвилин.

Анатомо-функцiональнi змiни нижнiх сечовивiдних шляхiв, а також наявнiсть сечомiхурно-сечовідного рефлюксу вивчали за допомогою цистографiї, висхiдної та мiкцiйної уретроцистографiї. У рядi випадкiв, цi методи діагностики були ведучими в оцiнцi паталогiчного процесу та встановленні діагнозу.

Уретроцистографiю бажано виконувати пiд електронно-оптичним перетворювачем. З метою зменьшення рефлекторного спазму зовнiшнього сфiнктеру сечівника при висхiднiй уретроцистографiї в сечовипускний канал вводили 10мл. розчину місцевого анастетику, що дозволяло оцiнити стан простатичноi частини уретри та шийки сечового мiхура при змiнi тиску та швидкостi введення рентгенконтрасної рiдини. Вище перелічені обстеження виконували по загальноприйнятiй методицi.

Головні патогномонічні симптоми обструкції шийки сечового міхура, наслідок склерозу передміхурової залози за даними уретроцистографії (Карпенко В.С. 1990г.):

  • контрастована рідина тонкою цівкою проходить через проксимальний відділ сечівника;

  • не відмічається подовження простатичної частини уретри;

  • високе розташування шийки міхура відносно лоних кісток тазу;

  • на висхідній уретроцистограмі розширення сечівника проксимально від рівня обструкції;

  • симптом “фонтанування”;

  • на мікційній уретроцистограмі – проходження контрастованої рідини в вигляді тонкої цівки по всьому сечовипускному каналу, що зумовлено низьким статичним тиском в сечівнику під час мікції;

  • спостерігання під електронно-оптичним перетворювачем за шийкою міхура при його наповненні та мікції визначає відсутність рухомості шийки.

Визначення ступеню порушення уродинаміки можливо виконувати за допомогою радіоізотопної ренографії. Сканування нирок є додатковими методами обстеження, що уточнюють анатомо-функціональний стан ураженої нирки, кількість функціонуючої паренхіми нирки, ниркову гемодинаміку, секреторно-екскреторну функцію нирки.

Комплексний підхід до діагностики обструкції шийки сечового міхура дає можливість встановлення точного діагнозу, ускладнень захворювання та визначити лікувальну тактику відповідно з функціональними та анатомо-морфологічними змінами в сечових шляхах.
^ Лікування обструкції шийки сечового міхура.

Лікування хворих з обструкцією шийки сечового міхура передбачає відновлення акту сечовипускання, усунення ускладнень, що пов’язані с захворюванням. Корекція уродинаміки сечового тракту у цих хворих – хірургічна.

Основними методами відновлення уродинаміки на рівні міхурово-сечівникового сегменту:

  • розсічення шийки сечового міхура;

  • циркулярна резекція шийки сечового міхура;

  • Y-V пластика шийки сечового міхура;

  • трансуретральна резекція шийки сечового міхура та передміхурової залози;

  • простатектомія;

Широке застосування ендоскопічної техніки в урології (резектоскоп) дозволило значно звузити показання до циркулярної резекції шийки сечового міхура.

Вибір методу хірургічної корекції обструкції шийки сечового міхура залежить від етіологічного фактору (первинний чи вторинний характер захворювання) функціонального стану сечових шляхів, нирок, ступеню порушення уродинаміки, наявності супутніх захворювань.

Y-V пластика шийки сечового міхура – є операцією вибору особливо у хворих з первинною обструкцією шийки сечового міхура. Цей метод дозволяє відновити анатомічну прохідність міхурово-сечівникового сегменту с збереженням внутришнього сфінктеру міхура. Трансуретральна резекція шийки сечового міхура є малоінвазивним методом і знайшла широке використання в лікуванні дорослих хворих з вторинним характером захворювання.

У разі ретенційних змін у верхніх сечових шляхах (уретерогідронефроз), лікування хворих з інфравезікальною обструкцією починають з дренування сечового міхура (троакарна цистостомія). Через 10 – 14 діб після цистостомії проводять оцінку анатомо-функціонального стану сечоводів. У разі зникнення ретенційних змін у верхніх сечових шляхах після цистостомії – виконують пластичні операції на міхурово-сечівниковому сегменті. У випадках, коли дренування сечового міхура не привело до зменьшення ретенційних змін в сечоводах – хірургічну корекцію виконують одностайно на міхурово-сечовідному (уретероцистонеостомія) та міхурово-сечівниковому рівнях.

Часто інфравезікальна обструкція ускладнюється набутими дивертикулами сечового міхура, пухлино- та каменеутворенням в останньому, тому лікування цих ускладнень повинно виконуватись одностайно з відновленням сечовипускання.

Медико-соціальна значимість розробки даного протоколу полягає в підвищенні якості надання допомоги хворим з обструкцією шийки сечового міхура та забезпеченні її доступності й ефективності.

^ ВИМОГИ ДО ПРОТОКОЛУ ВЕДЕННЯ ХВОРИХ З ОБСТРУКЦІЄЮ ШИЙКИ СЕЧОВОГО МІХУРА.


  1. Модель клінічного випадку

В стандарт лікування можуть бути включені хворі з обструкцією шийки сечового міхура без ретенційних змін у верхніх сечових шляхах.


  1. ^ Ознаки і критерії діагностики захворювання, виділення їх стадій

Обструкція шийки сечового міхура характеризується порушенням сечовипускання, що зумовлено рубцево-склеротичними змінами в слизовому та підслизовому шарах шийки сечового міхура. В більшості випадків ця патологія протікає з дізурічною симптоматикою. Загальний стан пацієнтів залежить від глибини патологічного процесу в сечових шляхах та наявності ускладнень й супутніх захворювань. Основні скарги: полакіурія, странгурія, відчуття неповного спорожнення сечового міхура, больові прояви внизу живота. Активізація сечової інфекції зумовлює інфікційно-запальні процеси з підвищенням температури тіла, лихоманкою, болісним сечовипусканням.

Об’єктивні методи дослідження визначають зниження максимального урофлуометрічного індексу (15мл/хв.), наявність залишкової сечі (20,0мл), збільшення об’єму сечового міхура, можливо дивертикуло- каменє- та пухлиноутворення в останньому, ектазія верхніх сечових шляхів не визначається. Лабораторні аналізи крові, як правило, без патологічних змін. Аналізи сечі можуть свідчить про транзіторну або постійну лейкоцитурію. Хворіють як чоловіки так й жінки. Первинний характер захворювання відмічається частіше у дітей. В дорослому віці, як правило, зустрічається вторинна обструкція шийки сечового міхура, яка пов’язана с запальними процесами та ессенціальними причинами, що зумовлюють рубцево-склеротичні зміни в шийці сечового міхура. Патогномонічних клінічних проявів обструкції шийки сечового міхура не існує.
Діагностика.

Анамнестичні дані та фізікальні методи обстеження можуть спрямувати діагностичні пошуки лікаря на вивчення уродинаміки хворого. До основних методів діагностики слід віднести урофлуометрічні ультразвукові та рентген-радіологічні методи дослідження. Результати лабораторних методів дослідження – є допоміжними.

Вивчення уродинаміки нижніх сечових шляхів починають з урофлуометрії та визначення кількості залишкової сечі. Оцінка максимальної швидкості потоку сечі та об’єму залишкової сечі дозволяє визначити ступінь порушення сечовипускання.

Після урофлуометрічних досліджень, хворому виконується сонографія, яка передбачає вивчення анатомічних особливостей сечового міхура, передміхурової залози, верхніх сечових шляхів та паренхіми нирки. Вона дозволяє визначити фізіологічну ємкість сечового міхура, його вміст, наявність вогнищевих змін в стінці (дивертикули, пухлини), розміри нирки, її порожнинної системи, товщину паренхіми, стан внутрішньониркової гемодинаміки за даними визначення індекса артеріальної резистентності.

Рентгенологічне обстеження починають з висхідної, та мікційної уретроцистографії з визначенням кількості сечі після сечовипускання. Патогномонічними симптомами обструкції шийки сечового міхура є:

  • контрастована рідина тонкою цівкою проходить через проксимальний відділ сечівника;

  • не відмічається подовження простатичної частини уретри (у чоловіків);

  • високе розташування шийки міхура відносно лоних кісток тазу;

  • на висхідній уретроцистограмі розширення сечівника дістальніше рівня обструкції;

  • симптом “фонтанування”;

  • на мікційній уретроцистограмі – проходження контрастованої рідини в вигляді тонкої цівки по всьому сечовипускному каналу, що зумовлено низьким статичним тиском в сечівнику під час мікції;

  • спостерігання під електронно-оптичним перетворювачем за шийкою міхура при його наповненні та мікції визначає відсутність рухомості шийки;

  • наявність залишкової сечі  50,0мл.

Як що за даними сонографії визначена ектазія верхніх сечових шляхів при відсутності протипоказань рекомендовано урографія, яка займає провідне місце в оцінці анатомо-функціонального стану сечових шляхів. Вона передбачає виконання оглядової та екскреторної урографії. На знімках визначаються тіні підозрі на конкременти сечових шляхів, секреторна функція нирок, евакуаторна спроможність верхніх сечових шляхів, наявність чи відсутність їх ектазії.

Дані лабораторних методів обстеження, як правило знаходяться в межах норми. В аналізах сечі можливо спостерігати транзіторну або постійну лейкоцитурію. Гематурія визначається пухлино- та каменеутвореннях.


  1. ^ Умови в яких повинна надаватись медична допомога

Медична допомога, регламентована в даному протоколі повинна надаватись в стаціонарних умовах. Профіль ліжок – урологічний.

Рівень надання допомоги – спеціалізовані урологічні відділення, профільні клініки медичних та науково-дослідних інститутах (Інститут урології АМН України).

Функціональне призначення медичної допомоги – діагностика захворювання та визначення лікувальної тактики.

  1. Перелік і обсяг медичних послуг обов’язкового асортименту

Обстеження:

    • урофлуометрія;

    • кількісна оцінка залишкової сечі;

    • УЗД сечових шляхів;

    • висхідна і мікційна уретроцистограма;

    • оглядова урографія;

    • екскреторна урографія (діурезна урографія);

    • загальний аналіз сечі;

    • аналіз сечі по Нечіпоренко;

    • загальний аналіз крові;

    • рівень креатиніну плазми крові;

Лікування – оперативне. Вибір методу і етапність хірургічної корекції залежить від рівня ураження сечового тракту та евакуаторної функції сечового міхура, верхніх сечових шляхів та наявності активного інфікційно-запального процесу.


  1. Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту

Обстеження:

  • радіоізотопна ренографія;

  • динамічна нефросцинтіграфії;

  • бактеріологічне дослідження сечі з визначенням чутливості збудників до антибактеріальних препаратів.

  • ком’ютерна томографія малого тазу;

  • цистоскопія.



  1. Характеристика алгоритмів і особливостей виконання медичних послуг при даній моделі клінічного випадку з вказанням переліку альтернативних технологій, безпеки для здоров’я, можливих ускладнень, економічних особливостей, наукової доказовості очікуваних результатів діагностики і лікування.

Наявність дізурічних скарг, лейкоцитурії, хворим проводиться фізікальне обстеження, урофлуометрія, УЗД сечового міхура, передміхурової залози, нирок, визначення кількості залишкової сечі, загально-клінічні лабораторні аналізи сечі та крові. При визначенні ектазії порожнинної системи нирки або дистальних відділів сечоводу проводиться рентгенологічне обстеження: оглядова, екскреторна, діурезна урографія, висхідна та мікційна уретроцистограма. В випадку не підтвердження діагнозу обструкція шийки сечового міхура виконуються діагностичні заходи, направлені на встановлення хворому діагнозу, що є причиною скарг, та адекватне лікування у профільному відділенні або амбулаторно.

При встановленні діагнозу обструкція шийки сечового міхура без ретенційних змін у верхніх сечових шляхах, хворому рекомендується за згоди оперативне втручання з приводу основного захворювання, метою якого є відновлення сечовипускання (алгоритм надання медичної допомоги представлений в графічному вигляді (рис.1)).

При досягненні очікуваних результатів (відновлення адекватної прохідності міхурово-сечівникового сегменту) хворим проводяться реабілітаційні заходи. У випадку незадовільних результатів лікування проводиться лікування виниклих ускладнень або диспансерний нагляд та в разі необхідності повторне оперативне лікування. Контрольне обстеження проводиться через 3 місяці після операції, через один рік, та щорічно в подальшому [3].

Можливі ускладнення:

  • рецидування інфравезікальної обструкції;

  • інфікування сечових шляхів;

  • нагноєння післяопераційної рани;

  • сечова нориця;

  • пневмонія;

  • тромбоемболія легеневої артерії;

  • порушення мозкового кровообігу;

  • порушення коронарного кровообігу та інші.




  1. Можливі результати надання медичної допомоги при даній моделі клінічного випадку з урахуванням кожного етапу діагностики і лікування, рівня і типу закладу охорони здоров’я, профілю відділень.

Стабілізація процесу – хворому проводиться диспансерне спостереження. Прогресування інфравезікальної обструкції або погіршення уродинаміки у верхніх сечових шляхах – пропонується проведення повторного оперативного лікування.

Ефективність хірургічного лікування оцінюється за сукупністю суб’єктивних скарг, даних об’єктивного обстеження, функціонального стану нирок, сечових шляхів.

Існує п’ятибальна система оцінки віддалених результатів хірургічного лікування обструкції шийки сечового міхура:

Відмінні – відсутність прогресування інфравезікальної обструкції, суб’єктивних скарг та запального процесу в сечових шляхах. Повне відновлення уродинаміки, працездатність збережена або відновлена.

Добрі – мінімальні дізурічні прояві, в сечі транзіторна лейкоцитурія, яка корегується застосуванням антибактеріальних і уросептичних препаратів. В динамічному спостереженні відмічається стабілізація патологічного процесу, покращення уродинамічних показників. Працездатність збережена.

Задовільні – періодично відмічаються дізурічні прояви, транзіторна лейкоцитурія, яка корегується застосуванням антибактеріальних і уросептичних препаратів. При незворотніх змінах в сечових шляхах, що спостерігались до оперативного лікування негативної динаміки не спостерігається. Накопичувальна та сечовидільна функція нижніх сечових сечових шляхів збережена.

Незадовільні – дізурічні прояви, що значно погіршують якість життя хворого, прогресуюча активізація інфікційно-запального процесу в сечових шляхах, що не корегується консервативними методами лікування. Погіршення уродинаміки, що супроводжується зниженням секреторно-видільної функції сечових шляхів та паренхіми нирки. Працездатність знижена або втрачена.

Погані – симптоматика клінічних проявів відповідає попередній оцінці – „незадовільні”. Випадки невдалих повторних оперативних втручань, або ускладнення, що приводять до втрати накопичувально-евакуаторної функції нижніх сечових шляхів, прогресування уретерогідронефрозу.


  1. ^ Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування

Відсутність скарг, за даними об’єктивного обстеження прогресування патологічного процесу не визначається.


  1. Рекомендації щодо подальшого в разі необхідності надання медичної допомоги хворому.

В разі виникнення ускладнень хворих потребує їх консервативного лікування або оперативного втручання.


  1. ^ Вимоги до дієтичних призначень і обмежень

Дієтичні рекомендації передбачають мінімальне вживання продукті харчування та напоїв, що спричиняють венозний застій в органах малого тазу (терпени, пряності, алкогольні напої та інші).



  1. ^ Вимоги до режиму праці, відпочинку, лікування, реабілітації

Обмеження фізичного навантаження строком на 3 місяці після операції, санаторно-курортне лікування (м.М.Трускавець, м.М.Моршин) з подальшою оцінкою стану здоров’я.


  1. ^ Форма інформованої згоди пацієнта на виконання протоколу

Інформована згода пацієнта на виконання

протоколу надання медичної допомоги „Обструкція шийки сечового міхура ”

Пацієнт­______________________________________________________

(^ Прізвище, ім’я, по батькові)

отримав роз’яснення з приводу діагностики, протікання та лікування обструкції шийки сечового міхура й отримав інформацію про причини виникнення основного захворювання, мету проведення хірургічного лікування.

Пацієнту запропоновано проведення лікування згідно з протоколом надання медичної допомоги „Обструкція шийки сечового міхура”.

Пацієнта сповіщено про необхідність виконання всієї програми надання медичної допомоги, повідомлено, що не виконання ним рекомендацій лікаря можуть призвести до ускладнень.

Пацієнта сповіщено про наслідки відмови від виконання протоколу.

Пацієнт мав нагоду задати будь-які запитання, що стосуються протоколу надання медичної допомоги „Обструкція шийки сечового міхура” і отримав на них вичерпні відповіді.

Бесіду провів лікар ____________________________________________


(^ Прізвище, ім’я, по батькові)

„____”__________________ 200__р.

Пацієнт дав згоду на проведення протоколу надання медичної допомоги „Обструкція шийки сечового міхура”, про що підписався власноручно ______________________________________,

(підпис пацієнта)

що засвідчують присутні при бесіді ___________________________________

(^ Прізвище, ім’я, по батькові, підпис свідка)

__________________________________________________________________

(Прізвище, ім’я, по батькові, підпис свідка)

„____”__________________ 200__р.



  1. ^ Додаткова інформація для пацієнта і членів його родини

  1. Етіологія обструкції шийки сечового міхура вроджене або набуте захворювання, яке зумовлено прогресуючим рубцево-склеротичним процесом в слизовому та підслизовому шарах шийки сечового міхура, що викликає порушення уродинаміки в нижніх сечових шляхах. Причини цього захворювання не відомі, але дослідники вважають, що провідними чинниками можуть бути: елементи дизембріогенезу сечових шляхів, хронічні запальні процеси в шийці сечового міхура, передміхурової залози, травма міхурово-сечівникового сегменту та його гіпоксія.

  2. Прогресування обструкції шийки сечового міхура призводить до: поступового погіршення накопичувально-евакуаторной функції нижніх сечових шляхів, аж до повної її втрати; порушення уродинаміки в верхніх сечових шляхів та функції нирки.

  3. При встановленому діагнозі обструкція шийки сечового міхура лікувальна тактика полягає у хірургічному відновленні акту сечовипускання.

  4. Можливі наслідки відмови від оперативного втручання: гостра затримка сечі, вторинні нейрогенні зміни в сечовому міхурі, прогресування ретенційних змін у верхніх сечових шляхах, ниркової недостатності, уросепсісу.

  5. Можливі ускладнення оперативного втручання: рецидивування та прогресування інфравезікальної обструкції, активізація гострих запальних процесів в органах сечостатевої системи, нагноєння післяопераційної рани, ретенційні зміни у верхніх сечових шляхах, сечова нориця, загострення супутніх захворювань, тромбоемболія, порушення мозкового та коронарного кровообігу та інші.




  1. ^ Правила зміни вимог до виконання протоколу

Зміни вимог до виконання протоколу вносяться при публікації в фахових виданнях науково-обгрунтованих на основі доказової медицини нових даних про етіологію, патогенез, лікування та профілактику розвитку гідроуретеру.


  1. Вартісні характеристики протоколу

Вартісні характеристики визначаються згідно вимогам нормативних документів.

^ ГРАФІЧНЕ, СХЕМАТИЧНЕ І ТАБЛИЧНЕ ПРЕДСТАВЛЕННЯ ПРОТОКОЛУ












ні

так







так



ні







ні

так



Рис. 1. Графічна схема алгоритму надання медичної допомоги хворим з обструкцією шийки сечового міхура.

^ МОНІТОРУВАННЯ ПРОТОКОЛУ

  1. Методологія моніторингу і критерії ефективності виконання протоколу

Вибірка – всі пацієнти, яким проведено оперативне втручання або контрольне обстеження з приводу обструкції шийки сечового міхура, що ускладнилась ретенційними змінами верхніхз сечових шляхів в спеціалізованому урологічному відділенні, профільній клініці медичного інституту, Інституті урології АМН України на протязі календарного року.

Оцінка проводиться за наступними позиціями:

  1. Загальна кількість хворих з обструкцією шийки сечового міхура, які госпіталізовані у відділення на протязі року _______.

  2. Кількість хворих з обструкцією шийки сечового міхура, яким проведено оперативне втручання ________, (_________) % до усіх.

А) Кількість хворих з обструкцією шийки сечового міхура, яким проведені пластичні операції на міхурово-сечівниковому сегменті ________, (_________) % до прооперованих.

Б) Кількість хворих з обструкцією шийки сечового міхура, яким проведено нефректомію ________, (_________) % до прооперованих.

В) Кількість прооперованих хворих з обструкцією шийки сечового міхура, у яких виникли ускладнення, що потребують повторного оперативного втручання ________, (_________) % до прооперованих.

  1. Кількість хворих з обструкцією шийки сечового міхура, яким виконано контрольне обстеження __________, (_________) % до усіх.

А) Кількість хворих з обструкцією шийки сечового міхура при контрольному обстеженні у яких констатовано погіршення функції оперованої нирки _________, (_________) %.

Б) Кількість хворих з обструкцією шийки сечового міхура при контрольному обстеженні у яких відмічено позитивний результат оперативного втручання ________, (_________) %.

Інформацію про результати моніторування протоколу головні обласні спеціалісти, завідуючі відділеннями профільних клінік медичних інститутів направляють головному позаштатному спеціалісту МОЗ України до 1 березня наступного року.


  1. ^ Порядок реєстрації і оцінки побічних ефектів і розвитку ускладнень

Діагностика розвитку ускладнень проводиться лікуючим лікарем. Діагноз ставиться на основі об’єктивних даних: лабораторні дослідження, урофлуометрія, УЗД, рентгенологічні методи, при цьому враховується уродинаміка в сечових шляхах та функція нирок, наявність гнійного виділення з післяопераційної рани, сечової нориці.

Ускладнення, що розвинулись в стаціонару реєструються.


  1. ^ Проміжні результати ефективності виконання протоколу і внесення змін до нього

Оцінка виконання протоколу проводиться 1 раз на рік за результатами аналізу даних, отриманих при моніторуванні.

Внесення змін до протоколу надання медичної допомоги „Обструкція шийки сечового міхура” проводиться в випадку отримання інформації:

а) про наявність в наведеному протоколі надання медичної допомоги вимог, які наносять шкоду здоров’ю пацієнта;

б) при отриманні переконливих доказів про необхідність змін обов’язкових вимог протоколу.

Зміни в наведений протокол готуються групою розробників. Внесення змін в цей протокол надання медичної допомоги проводиться Міністерством охорони здоров’я України згідно чинного законодавства.


  1. ^ Параметри оцінки якості життя при виконанні протоколу

Оцінка якості життя при виконанні протоколу надання медичної допомоги „Обструкція шийки сечового міхура, що ускладнилась ретенційними змінами верхніх сечових шляхів” проводиться за міжнародним індексом QOL.
^
Quality of life due to urinary symptoms

Оцінка хворим якості життя хворим в відношенні стану нирок

Дуже задоволений

Задоволений

В основному задоволений

Між задоволений та не

задоволений

В основному не задоволений

Не задоволений

Нестерпно

1. Як би Ви віднеслись до того, що Вам до кінця життя доведеться мати такі проблеми з сечовипусканням, як в цей час?

0

1

2

3

4

5

6
^
Індекс оцінки якості життя QOL =




  1. Оцінка вартості протоколу

Клініко-економічний аналіз проводиться згідно вимог нормативних документів.
Література за профілем протоколу

  1. Возіанов О.Ф., Люлько О.В. Урологія К.: Вища школа, 1993. – 711с.

  2. Карпенко В.С. //Склероз предстательной железы.- Урология.- Вып. 16.- 1982.- с. 3-16.

  3. Лопаткин Н.О., Люлько А.В.. Аномалии мочеполовой системы //Этиология, патогенез, методы исследования, клиника и диагностика пороков мочеполовой системы.- Киев: Здоров’я, 1987.- С.247-249.

  4. Павлова Л.П., Гагаринов В.С., Гойхберг М.И. и др. Диспансеризация больных с заболеваниями мочевой и половой системы (методические рекомендации). – Киев, 1970. – 36с.

  5. Стаховский Э.А. //Инфравезикальная обструкция при сочетаниях аденомы со склерозом предстательной железы.- 1987.- Диссертация на соискание учёной степени кан. мед. Наук.- с.197.

  6. Ярош Н.П. Методичні підходи до розробки протоколів надання медичної допомоги населенню (методичні рекомендації). – Київ, 2003. – 15с.



Головний позаштатний фахівець МОЗ України за спеціальністю „урологія”, завідувач відділу запальних захворювань нирок, сечовивідних шляхів та чоловічих статевих органів Інституту урології АМН України,

Доктор мед. наук, проф.



С.П.Пасєчніков





Схожі:

Протокол надання медичної допомоги Обструкція шийки сечового міхура код мкх-10 (N 32. 0) І вступ розробники протоколу iconПротокол надання медичної допомоги Дивертикул сечового міхура код...
Академік ан та амн україни, доктор медичних наук, професор, директор Інституту урології амн україни, м. Київ, вул. Ю. Коцюбинського...
Протокол надання медичної допомоги Обструкція шийки сечового міхура код мкх-10 (N 32. 0) І вступ розробники протоколу iconПротокол надання медичної допомоги Гідроуретер код мкх-10 (N 13. 4) І вступ розробники протоколу
Академік ан та амн україни, доктор медичних наук, професор, директор Інституту урології амн україни, м. Київ, вул. Ю. Коцюбинського...
Протокол надання медичної допомоги Обструкція шийки сечового міхура код мкх-10 (N 32. 0) І вступ розробники протоколу iconПротокол надання медичної допомоги міхурово-кишкова нориця код мкх-10...
Доктор мед наук, професор, завідувач відділу пластичної та відновної урології Інституту урології амн україни, м. Київ, вул. Ю. Коцюбинського...
Протокол надання медичної допомоги Обструкція шийки сечового міхура код мкх-10 (N 32. 0) І вступ розробники протоколу iconПротокол надання медичної допомоги міхурово-вагінальний свищ код...
Академік ан та амн україни, доктор медичних наук, професор, директор Інституту урології амн україни, м. Київ, вул. Ю. Коцюбинського...
Протокол надання медичної допомоги Обструкція шийки сечового міхура код мкх-10 (N 32. 0) І вступ розробники протоколу iconПротокол надання медичної допомоги гідронефроз з обструкцією мисково-сечовідного...
Академік ан та амн україни, доктор медичних наук, професор, директор Інституту урології амн україни, м. Київ, вул. Ю. Коцюбинського...
Протокол надання медичної допомоги Обструкція шийки сечового міхура код мкх-10 (N 32. 0) І вступ розробники протоколу iconПротокол надання медичної допомоги на Уропатію, яка зумовлена міхурово-сечовідним...
Доктор мед наук, професор, завідувач відділу пластичної та відновної урології Інституту урології амн україни, м. Київ, вул. Ю. Коцюбинського...
Протокол надання медичної допомоги Обструкція шийки сечового міхура код мкх-10 (N 32. 0) І вступ розробники протоколу iconПротокол лікування хворих. Туберкульоз сечового міхура (N 33. 0)”
Протокол лікування хворих. Туберкульоз сечового міхура” призначається для застосування на 2-му та 3-му рівні (районні тубдиспансери...
Протокол надання медичної допомоги Обструкція шийки сечового міхура код мкх-10 (N 32. 0) І вступ розробники протоколу iconЛекція № організація швидкої І невідкладної медичної допомоги
Безпосереднім поштовхом до організації швидкої допомоги з'явилася пожежа у Віденському оперному театрі (1861 р.), що призвела до...
Протокол надання медичної допомоги Обструкція шийки сечового міхура код мкх-10 (N 32. 0) І вступ розробники протоколу iconЛокалізація: рак сечового міхура

Протокол надання медичної допомоги Обструкція шийки сечового міхура код мкх-10 (N 32. 0) І вступ розробники протоколу iconВ. О. Рубанов 20 р. Посадова інструкція
Метою діяльності сестри медичної є забезпечення високого рівня якості та ефективне надання долікарської медичної допомоги дітям в...
Додайте кнопку на своєму сайті:
Школьные материалы


База даних захищена авторським правом © 2014
звернутися до адміністрації
uchni.com.ua
Головна сторінка