І вступ




Скачати 390.38 Kb.
НазваІ вступ
Сторінка1/2
Дата конвертації21.03.2013
Розмір390.38 Kb.
ТипДокументы
uchni.com.ua > Фізика > Документы
  1   2


Протокол надання медичної допомоги

ГІДРОНЕФРОЗ ІЗ СТЕНОЗОМ СЕЧОВОДУ НЕ КЛАСІФІКОВАНИЙ В ІНШИХ РУБРИКАХ

КОД МКХ-10 (N 13.1)

І ВСТУП



Розробники протоколу:

Доктор мед. наук, професор, завідувач відділу пластичної та відновної урології Інституту урології АМН України, м.Київ, вул.Ю.Коцюбинського 9 а, тел: (044)219-3976





Е.О.Стаховський


Кандидат мед. наук, старший науковий співробітник, провідний науковий співробітник відділу пластичної та відновної урології Інституту урології АМН України, м.Київ, вул. Ю.Коцюбинського 9 а, тел: (044)213-8564





П.С.Вукалович


Кандидат мед. наук, молодший науковий співробітник відділу пластичної та відновної урології Інституту урології АМН України, м.Київ, вул. Ю.Коцюбинського 9 а,

тел: (044)213-8564





О.А.Войленко


Кандидат мед. наук, старший лаборант з вищою освітою відділу пластичної та відновної урології Інституту урології АМН України, м.Київ, вул. Ю.Коцюбинського 9 а, тел: (044)213-8564





В.А.Котов


Кандидат біол. наук, керівник ГНМІ,

літ. редактор, Інститут урології АМН України, м.Київ, вул. Ю.Коцюбинського 9 а


Л.І.Немирович

^ Мета роботи: поліпшення надання медичної допомоги, впровадження сучасної методології діагностики, лікування та профілактики ускладнень хворих на гідронефроз із стенозом сечоводу.
^ Завдання розробки і впровадження протоколу:

  • Введення сучасної системи діагностики гідронефрозу із стенозом сечоводу з урахуванням ступеню порушення секреторної та евакуаторної функції нирки;

  • Підвищення якості та зниження вартості лікування пацієнтів завдяки оптимізації показань та протипоказань до оперативного лікування;

  • Підвищення якості життя хворих на гідронефроз із стенозом сечоводу;

  • Оптимізація схеми диспансерного нагляду за хворими на гідронефроз в залежності від результатів оперативного лікування.


^ Сфера застосування протоколу лікування хворих на гідронефроз: спеціалізовані урологічні відділення обласних лікарень, профільні клініки медичних інститутів, Інститут урології АМН України.
Гідронефроз – вроджене або набуте захворювання, що характеризується ділятацією лоханки та чашок, порушенням функції нирки внаслідок органічного звуження мисково-сечовідного сегменту [1].

Гідронефроз буває двох видів: а) первинний, чи уроджений, що розвивається внаслідок природженої першкоди в ділянці мисково-сечовідного сегменту або за ходом сечоводу; б) вторинний або набутий, який є ускладненням будь-якої хвороби (каменя нирки си сечоводу, педункулуту, пухлини нирки та ін.) [2].

^ Етіологія і патогенез. Етіологія гідронефрозу носить різноманітний характер і може бути зумовлена: нейром’язевою дисплазією мисково-сечовідного сегменту, стриктурою мисково-сечовідного сегменту, високим відходженням сечоводу, стисканням його кровоносними судинами, ембріональними тяжами, спайками [3]. Найбільший відсоток (68%) становлять вроджені стріктури мисково-сечовідного сегменту.

Гідронефроз буває одно- і двобічним, асептичним і інфікованим, первинним і рецидивним.

Причиною ретенції сечі частіше за все є перешкода до відтоку сечі в ділянці мисково-сечовідного сегменту [4]. Ця типова локалізація пояснюється ембріологічно: сечовий міхур, сечовивідні шляхи та нирки виходять з одного зародкового листка. Однак розвиваються та ідуть до з’єднання вони з трьох різних топографічних центрів. Самі незначні відхилення в часі чи направленні руху клітинних груп призводять до значних зміщень нирок та виникненню пороків розвитку. Найбільш частим з них є недостатнє з’єднання сечоводу, який розвивається з так званого первинного ниркового листка з первинною нирковою лоханкою. Гістологічно в цих випадках знаходять короткий та вузький сегмент нижче лоханки з переважанням повздовжніх м’язевих волокон замість звичайних спіралеподібно розміщених. Це переважання повздовжніх волокон викликає анатомічну перешкоду для збереженої систоло-діастолічної діяльності мисково-сечовідного сегменту [1].

Описані випадки, коли в цій ділянці були повністю відсутні м’язеві волокна. Тому звуженню сечовідно-мискового сегменту слід відводити домінуюче місце серед етіологічних факторів гідронефрозу. Затруднення відтоку викликає ектазію ниркової миски та чашок, а підвищення внутрішньомискового тиску відбивається на мікроциркуляції та функції ниркової паренхіми [5].

Інші етіологічні фактори, такі, як високе відходження сечоводу, додаткові нижньополярні судини, клапани мисково-сечовідного сегменту зустрічаються знажно рідше.

^ Клінічна класифікація гідронефрозу.

У клінічному перебігу гідронефротичного процесу визначається три стадії [6].

І стадія відповідає пієлоектазії (розширення тільки ниркової миски з помірним порушенням функції нирки).

ІІ стадія – прегідронефроз (гідрокалікоз – розширення ниркової миски і ниркових чашечок, зменшення товщини паренхіми нирки з вираженим порушенням її функції).

ІІІ стадія – гідронефроз (атонія ниркової миски, атрофія паренхіми).

^ Клінічна картина та протікання гідронефрозу.

В більшості випадків гідронефроз протікає безсимптомно, ось чому спостерігається пізня його діагностика з високою частотою виконання органо-видаляючих операцій [7].

Клінічні прояви гідронефрозу різноманітні та залежать від тривалості захворювання, наявності інфекції, конкрементоутворення, ретенції сечі в лоханці, а також від наявності одно- чи двобічного ураження нирок [8].

Характер больових проявів буває різноманітним. В ділянці нирки вони бувають тупими, постійними, розпираючими які проявляються у вигляді колік. Між вираженістю больового синдрому та ступенем анатомічних змін прямої залежності не прослідковується. На висоті приступу може мати місце нудота, блювота, підвищення температури тіла, що вказує на ускладнення протікання гідронефрозу.

Часте приєднання інфекції викликає підвищення температури, інколи з лихоманкою. Хронічна піурія є ознакою інфікованого гідронефрозу. Пієлонефрит є ускладненням гідронефрозу. Порушення пасажу сечі, постійний її застій у нирковій мисці, мисково-ниркові рефлюкси сприяють проникненню інфекції в інтерстиційну тканину нирки. Наявність інфекції в нирці при гідронефрозі накладають відбиток на клінічну картину та протікання патологічного процесу, вибір передопераційної підготовки та подальше лікування.

Гематурія є другим по частоті симптомом гідронефрозу. Вона виникає у результаті підвищення внутрішньолоханочного тиску та розриву форнікальних зон на початкових стадіях гідронефрозу. В більш пізніх стадіях гідронефрозу, коли порушення прохідності мисково-сечовідного сегменту призводить до глибоких структурних змін в нирці, порушенню і рубцюванню форнікального апарату, гематурія може бути пояснена кровотечею з більшених венозних судин внаслідок стазу сечі. Ось чому у хворих на гідронефроз завжди мають місце симптоми, що дозволяють запідозрити ниркову патологію та підвергнути їх урологічному обстеженню [5].
Діагностика.

Анамнестичні дані та фізікальні методи діагностики можуть дати підвалини для попереднього діагнозу. Функція нирок повинна оцінюватись комплексно з метою більш повної уяви про зміни паренхіми ураженої та контрлатеральної нирки. Дослідження обов’язково повинно проводитись у незагостреному періоді, особливо при ускладненому гідронефрозі.

До основних методів діагностики слід віднести ультразвукове дослідження та рентген-радіологічні методи. Ультразвукове дослідження є скринінговим методом. З його допомогою визначають: розмір нирки, товщину паренхими та характеристику її структури, розміри чашок та миски, стан внутрішньониркової гемодинаміки за даними визначення індекса резистентності внутрішньониркових артерій (ІР), норма не менше за 0,70.

Рентгенологічні методи дослідження займають провідне місце у діагностиці гідронефрозу.

Оглядовий знімок сечовивідної системи в більшості випадків виявляє рентгенконтрастні конкременти. Збільшена тінь нирки вказує на порушення відтоку сечі з неї.

Екскреторна (інфузійна) урографія займає головне місце в діагностиці гідронефрозу. Для отримання об’єктивної інформації про стан функції нирки, уродинаміку та анатомічні особливості верхніх сечових шляхів. Для її проведення використовують рентгенконтрастні препарати: тріомбраст, урографін, верографін, ультравіст 300, з розрахунку 1 мл препарату на 1 кг маси тіла. Перед внутрішньовенним введенням рентгенконтрасної речовини проводять пробу на її індивідуальне перенесення організмом хворого. Екскреторну урографію виконуют за наступною методикою: після внутрішньовенного введення відповідної кількості рентгенконтрасної речовини, першу рентгенографію нирки виконують через 7-10 хвилин, як орієнтир для первинного визначення анатомо-функціонального стану обох нирок. Вибір часу виконання чергових знімків визначається з врахуванням клініки, даних УЗД та рентгенологічних досліджень на попередніх етапах.. екскреторна урографія дозволяє отримати найбільш повну інформацію не тільки про анатомічніий стан верхніх сечових шляхів, але й вичвити їх функціональний стан. Велике значення необхідно придавати відстроченим урограмам при гідронефрозі. На відстрочених урограмах через 40, 60, 90, 120 хвилин є можливість судити про час появи контрастної речовини в порожнинній системі нирок, про заповнення ним миски та появу її в сечоводі. За даними інфузійної урографії можливо визначити протяжність стриктури мисково-сечовідного сегменту та ступінь порушення уродинаміки.

Діурезна урограма є обов’язковим методом обстеження при виконанні екскреторної урографії у хворих на гідронефроз і дозволяє провести диференціальну діагностику між ідеопетичним розширенням ниркової миски без порушення прохідності мисково-сечовідного сегмента та гідронефрозом. Діурезна урографія проводиться за наступною методикою: після виконання класичної екскреторної урографії на 60 хвилині внутрішньовенно вводять 1,0 мл лазиксу та виконанують рентгенограму нирок через 5 хвилин. Повна евакуація рентгенконтрастної речовини з чашок і миски після діурезного навантаження є ознакою відсутності обструкції мисково-сечовідного сегмента; відсутність евакуації або часткова евакуація рентгенконтрастної речовини є ознакою обструкції [1].

Ретроградна пієлографія необхідно виконувати тільки в день операції за суворими показаннями в зв’язку з можливістю інфікування сечовивідних шляхів. Виконують ретроградну пієлографію лише у випадках, коли за даними екскреторної урографії неможливо судити про величину порожнинної системи нирки, про рівень обструкції та діаметр просвіту сечоводу. Для контрастування верхньої третини сечоводу та мисково-сечовідного сегменту катетер вводять на 10-15см та виповнюють сечові шляхи контрастною речовиною. Для запобігання виникнення рефлюксу дослідження проводиться пуд контролем ЕОП, що дозволяє обрати найбільш зручний момент для рентгенографії.

Радіоізотопна ренографія, динамічна реносцинтіграфія, скенування нирок є додатковими методами обстеження, що уточнюють анатомо-функціональний стан ураженої та контрлатеральної нирки, кількість функціонуючої паренхіми нирки, ниркову гемодинаміку, секреторно-екскреторну функцію нирки.

Лабораторні методи обстеження. Основними лабораторними тестами є загальний аналіз сечі, аналіз сечі на приховану лейкоцитурію (проба Нечипоренка), визначення мікрофлори сечі і її чутливість до антибіотиків та уросептиків, визначення концентрації креатиніну в сироватці крові, проба по Зімницькому (у випадку двобічної патології нирок). Загальнокліні і біохімічні дослідження крові.

Комплексний підхід до діагностики гідронефрозу дає можливість точного встановлення діагнозу, визначення стадії захворювання, функціонального стану контрлатеральної нирки та визначити метод лікування в відповідності з функціональними та анатомо-морфологічними змінами нирки.
^ Лікування гідронефрозу.

При І стадії гідронефрозу без виражених суб’єктивних та функціональних розладів встановлюється диспансерний нагляд з проведенням повторного комплексного обстеження не рідше одного разу на рік [1]. Консервативне лікування основане на прискіпливому проведенні дієтично-гігієнічних заходів в боротьбі проти інфекції які перед усім направлені на попередження її виникнення [9, 10]. При незадовільній фармакофункції нирки за даними діурезної урографії виконується оперативне втручання на мисково-сечовідному сегменті.

Лікування другої та третьої стадії – виключно хірургічне. Існує два принципово різних методи хірургічного лікування: нефректомія та органозберігаючі операції з висіченням звуженої ділянки мисково-сечовідного сегменту та формуванням мисково-сечовідного анастомозу [9]. Найбільше розповсюдження набула операція за методикою Андерсон-Хайнса.

Нефректомія при термінальному гідронефрозі (IІІ стадія) повинна бути суворо обґрунтована з урахуванням функціонального стану контрлатеральної нирки. При вираженій нирковій недостатності (інтермітуюча стадія) питання про нефректомію повинно прийматись конкретно у кожного хворого, особливо у осіб похилого віку. В таких випадках необхідно спочатку виконувати корегуючу операцію на краще функціонуючій нирці.

Показання до нефректомії при двобічному гідронефрозі розподіляють на абсолютні та вимушені. Гнійний гідронефроз в термінальній стадії, що загрожує післяопераційною кровотечею є абсолютним показанням до нефректомії. Незадовільні результати повторних пластичних операцій, тривало не заживаючі гнійні та сечові нориці, виражена гіпертензія вимушують видалити нирку не дивлячись на наявність патології контрлатеральної. Разом з цим, ретельне співставлення результатів комплексного обстеження, макроскопічний стан нирки під час операції в деяких випадках дозволяють зберегти нирку не дивлячись на гранично низькі її функціональні можливості з розрахунком на рідинно видільну функцію, що має значення в підтриманні гомеостазу організму в умовах вираженої ниркової недостатності.

Медико-соціальна значимість розробки даного протоколу полягає в підвищенні якості надання допомоги хворим на гідронефроз із стенозом сечоводу та забезпеченні її доступності.

^ ВИМОГИ ДО ПРОТОКОЛУ ВЕДЕННЯ ХВОРИХ НА ГІДРОНЕФРОЗ З ОБСТРУКЦІЄЮ МИСКОВО-СЕЧОВІДНОГО З’ЄДНАННЯ І ст.



  1. Модель клінічного випадку

В стандарт лікування можуть бути включені хворі на гідронефроз із стенозом сечоводу І ст.


  1. ^ Ознаки і критерії діагностики захворювання, виділення їх стадій

І стадія характеризується гіперкінезією чашково-мискової системи, нормальними, або незначно зниженими показниками діяльності нефронів та відсутністю інфекції. На екскреторних урограмах контрастна речовина з’являється в лоханці з незначним запізненням, при цьому визначається її збільшення. Мисково-сечовідний сегмент не прослідковується. Функціональні дослідження свідчать про нормальні або незначно знижені показники клубочкової фільтрації та ниркового плазмотоку.

В більшості випадків гідронефроз І ст. протікає безсимптомно. Характер больових проявів буває різноманітним. В ділянці нирки вони бувають тупими, постійними, розпираючими.

Гематурія є другим по частоті симптомом гідронефрозу. Вона виникає у результаті підвищення внутрішньолоханочного тиску та розриву форнікальних зон на початкових стадіях гідронефрозу.

Діагностика.

Анамнестичні дані та фізікальні методи діагностики можуть дати підвалини для попереднього діагнозу. Функція нирок повинна оцінюватись комплексно з метою більш повної уяви про зміни паренхіми ураженої та контрлатеральної нирки.

До основних методів діагностики слід віднести ультразвукове дослідження та рентген-радіологічні методи. Ультразвукове дослідження є скринінговим методом. З його допомогою визначається нормальний або незначно збільшений розмір нирки з розширенням порожнинної системи, товщина паренхіми не зменшена, стан внутрішньониркової гемодинаміки за даними визначення індекса резистентності внутрішньониркових артерій (ІР), в межах норми, або незначно знижений.

Рентгенологічні методи дослідження займають провідне місце у діагностиці гідронефрозу.

Екскреторна (інфузійна) урографія проводиться через 7 та 15 хвилин після введення рентгенконтрастної речовини. На знімках визначається задовільна, або незначно знижена функція нирки, незначне розширення ниркової миски при не розширених чашках. Мисково-сечовідний сегмент не прослідковується, сечовід прослідковується фрагментарно, не розширений. При виконанні діурезної урографії фармакологічна функція нирки може бути задовільною, або незначно зниженою.

За даними радіоізотопної ренографія, динамічної реносцинтіграфії, скенування нирок визначається незначне зниження клубочкової фільтрації та ефективного ниркового плазмотоку на боці враження, що свідчить про збереження основної маси діючих нефронів та достатній гемодинаміці нирки.

Дані лабораторних методів обстеження знаходяться в межах норми.

  1   2

Схожі:

І вступ iconЗміст вступ
Вступ Теоретичні основи фінансового лізингу
І вступ iconЗміст вступ
Вступ Теоретичні основи фінансового лізингу
І вступ iconВступ до психології
Цей розділ представлений більш детально та розширено у зв’язку з тим, що вступ є дуже важливою ланкою у розумінні історії та логіки...
І вступ iconПлан вступ 1 вступ
Результати цього дослідження можуть бути використані при розробці концепції соціального захисту в Україні, що, на мій погляд, повинна...
І вступ iconІ. зміст І. Вступ
Вступ
І вступ iconІ. зміст І. Вступ
Вступ
І вступ iconНнц «Інститут аграрної економіки» наану вступ
Вступ. Бюджетній політиці належить важливе місце в системі державних фінансів. У наукових дискусіях XX ст саме бюджетній політиці...
І вступ iconПлан роботи методичного об´єднання вчителів географії 2010-2011 н р. Вступ
Вступ. Протягом 2009-2010 н р в роботі районного методичного об’єднання брало участь 27 чоловік, серед яких 17 чоловік мають вищу...
І вступ iconПлан роботи методичного об´єднання вчителів хімії 2010-2011 н р. Вступ
Вступ. Протягом 2009-2010 н р в роботі районного методичного об’єднання брало участь 20 чоловік, серед яких 13 чоловік мають вищу...
І вступ iconПлан Вступ Клінічні ознаки гострих респіраторних вірусних захворювань...
Грз. Саме грвз за своєю питомою часткою займають провідне місце в структурі інфекційної патології людини. Експерти вооз підкреслюють,...
Додайте кнопку на своєму сайті:
Школьные материалы


База даних захищена авторським правом © 2014
звернутися до адміністрації
uchni.com.ua
Головна сторінка