Патологія підшлункової залози панкреатизм, панкреатити: причини, клініко-параклінічні критерії діагностики. Сучасні методи лікування




Скачати 115.53 Kb.
НазваПатологія підшлункової залози панкреатизм, панкреатити: причини, клініко-параклінічні критерії діагностики. Сучасні методи лікування
Дата конвертації03.03.2013
Розмір115.53 Kb.
ТипДокументы
uchni.com.ua > Химия > Документы

ТЕМА: Патологія підшлункової залози. панкреатизм, панкреатити: причини, клініко-параклінічні критерії діагностики. Сучасні методи лікування.




МЕТА: удосконалити знання лікарів-педіатрів з питань етіопатогенезу, клініко-параклінічної діагностики, сучасних методів лікування та реабілітації запальних захворювань підшлункової залози у дітей.

ПЛАН ЛЕКЦІЇ.





  1. Вступ. Анатомо-фізіологічні особливості підшлункової залози у дітей.

  2. Гострий панкреатит: причини, діагностика, лікування.

  3. Клініко-параклінічні методи діагностики хронічного панкреатиту у дітей.

  4. Диференційна діагностика захворювань підшлункової залози у дітей.

  5. Сучасні методи лікування та реабілітації хронічних панкреатитів.


^ Ключеві слова: підшлункова залоза, панкреатит, амілаза, ліпаза, креон.

Підшлункова залоза (ПЗ) – найбільша і важлива залоза травної системи і одночасно важлива залоза внутрішньої секреції, яка приймає участь в регуляції вуглеводного обміну.

Підшлункова залоза розміщена позаочеревинно біля задньої стінки верхнього відділу черевної порожнини і займає частину середньоепігастральної області і лівого підребір’я. В органі виділяють три відділи: головку, тіло, хвіст.

На момент народження дитини маса залози складає 2-3,5 г, довжина 4-6 см, ширина 0,5-1,6 см, товщина 0,5-1 см. Проекція головки: межі ХІІ грудного та І поперекового хребців; тіло – від Х грудного до ІІ поперекового хребців; хвіст – від Х грудного до І поперекового хребців.

До головки підшлункової залози прилягає 12-пала кишка, охоплюючи її у виді підкови зверху, справа і знизу. Через головку проходить загальна жовчева протока, а ззаду прилягають нижня порожниста вена і початковий відділ ворітної вени. Тіло ПЗ має передню, задню і нижню поверхні і поступово переходить в хвостовий відділ. По задній поверхні тіла розміщується аорта, верхні брижові судини, частина сонячного сплетіння, а в ділянці хвоста – ліва нирка і лівий наднирник.

У товщі ПЗ розміщується система її протоків, яка складається із головного (вірсунгового), додаткового (санторієвого) протоків і їх більш дрібних гілок другого і третього порядків. Головна панкреатична протока утворюється в хвостовому відділі ПЗ і проходить від її хвоста до головки. По виході із залози віна проникає в стінку 12-палої кишки і відкривається на верхівкці фатерового соска. Кровопостачання: верхня брижова, печінкова і селезінкова артерії, які утворюють багату сітку анастомозів в самій залозі і навколо неї. Інервація: симпатичні і вагусні волокна.

ПЗ не має чіткої фіброзної капсули, і покрита ззовні сполучнотканинною капсулою, вирости якої проникають в глибину органа і ділять його на дольки.

Тканина ПЗ представлена двома видами морфологічних утворень – екзокринними і ендокринними. Екзокринна частина утворюється ацинусами. Ендокринна (зовнішньо- секреторна) функція ПЗ розділяється на екболічну (виробіток клітинами ацинусів ферментів і проферментів) та гідрокінетичну (секреція переважно клітинами вивідних протоків води, гідрокарбонатів та інших електролітів).

Секрет ПЗ містить більше 20 ферментів і проферментів, які можна розділити на декілька основних груп:

  1. Протеолітичні, які розщеплюють складні харчові білки до петидів і амінокислот – ендо- і екзопептиди (трипсин і хімотрипсини).

  2. Амінолітичні, які гідролізують полісахариди (крохмал, глікоген) до дисахаридів (альфа-амілаза).

  3. Ліполітичні, які здійснюють гідроліз жирів (ліпаза).

  4. Нуклеотичні, які розщеплюють нуклеїнові кислоти (РНК-аза, ДНК-аза).

Окрім ферментів в секреті ПЗ містяться альбуміни, глобуліни, бікарбонати, мінеральні речовини (натрій, калій, фосфор, кальцій, цинк, мідь, марганець та ін.).

Ендокринна частина ПЗ – острівки Лангерганса.

Виділяються 4 типи секреторних клітин: альфа-клітини (20%), які продукують глюкагон; бета-клітини (70%) - інсулін; дельта-клітини (8%)- соматостатин; РР-клітини (0,5%)-панкреатичний поліпептид.

Регуляція панкреатичної секреції – нервовий та гуморальний шлях. Нервова регуляція: вегетативна нервова система (парасимпатичні, адренергічні і дофамінергічні структури).

Виділяють три фази секреторного процесу в ПЗ: центральна, шлункова, кишечна.

Екскреторна функція ПЗ - виведення з організму ряду продуктів обміну (сечовини, сечової кислоти, креатину), а також деяких речовин, які поступають ззовні (сульфаніламідні препарати, стрептоміцин, тетрациклін та ін.).

Панкреатит – захворювання ПЗ пов’язане з активацією панкреатичних ферментів всередині самої залози і ферментативною токсемією. По перебігу панкреатит у дітей може бути гострим, хронічним.

Гострий панкреатит – у дітей протікає більш доброякісно, ніж у дорослих. Він розділяться на гострий набряк ПЗ, гострий геморагічний панкреатит, гострий жировий некроз, гострий гнійний панкреатит.

Етіологія.

  1. Вірусні захворювання: епідемічний паротит, вірусний гепатит, кір, грип, вітряна віспа, інфекційний мононуклеоз.

  2. Бактеріальні інфекції: дизентерія, скарлатина, сепсис, стафілококова інфекція.

  3. Харчова та медикаментозна алергії.

  4. Ендокринна патологія: цукровий діабет.

  5. Травми ПЗ.

  6. ДЗСТ.

  7. Патологія органів травлення: виразкова хвороба, холелітіаз, та ін.

Основу патологічного процесу складає активація панкреатичних ферментів, яка призводить до аутолізу тканини залози із розвитком реактивного запалення, порушенням органної мікроциркуляції. Поступлення в кров і лімфу ферментів ПЗ, продуктів ферментативного розщеплення білків, ліпідів, біогенних амінів, активація кінінової та плазмінової систем проявляється токсемією. Остання характеризується порушенням гемодинаміки, функції ЦНС і пошкодженням паренхіматозних органів. Приєднання інфекції може привести до інфекційного запалення залози.

Клінічна картина.

Гострий інтерстиціальний панкреатит у дітей молодшого віку частіше протікає з помірно вираженими проявами:

  • симптоми інтоксикації;

  • швидка втома;

  • зниження апетиту;

  • періодичне блювання;

  • болі в животі невизначеного характеру.

Ці всі зміни порівняно легко піддаються лікуванню.

У дітей старшого віку:

  • переймоподібні болі у верхній половині живота;

  • іррадіація болю в ліві відділи тіла;

  • вимушене положення тіла (на лівому боці);

  • живіт при пальпації м’який, без виражених больових зон;

  • характерна невідповідність інтенсивного характеру болю результатам пальпації;

  • температура тіла субфебрильна;

  • гемограма: помірний лейкоцитоз, нейтрофільоз;

  • вміст амілази в сироватці крові і сечі підвищується протягом декількох годин або діб в 5 –10 разів;

  • підвищений вміст ліпази і трипсину.


Гострий геморагічний панкреатит та жировий некроз:

  • інтенсивні болі в животі;

  • неспокій;

  • виражені симптоми інтоксикації;

  • часте блювання із домішком жовчі;

  • закрепи;

  • болючість при пальпації в верхній половині живота;

  • м’язеве напруження в верхній половині живота;

  • симптоми Керте, Кача, Мейо-Робсона;

  • часто реактивний лівобічний плеврит;

  • ексикоз з токсикозом;

  • фебрильна температура тіла;

  • гемограма: лейкоцитоз, нейтрофільоз, еозинофілія, тромбоцитопенія, пришвидше-на ШОЄ ;

  • біохімія крові: високі рівні амілази, ліпази, трипсину.


Гнійний панкреатит – в разі приєднання інфекції:

  • висока температура тіла;

  • наростають симптоми інтоксикації;

  • парез кишечника- симптоми подразнення очеревини;

  • гемограма: високий лейкоцитоз, токсичні зміни нейтрофілів;

  • високий рівень панкреатичних ферментів.

Ускладнення: несправжні кисти, нориці, цукровий діабет, абсцедування.

Інструментальні методи діагностики: оглядова рентгенографія органів грудної клітки та черевної порожнини, УЗД підшлункової залози, комп’ютерна томографія.

Лікування: при набряковій формі гострого панкреатиту лікування консервативне, а при некрозі і нагноєнні – хірургічне.

Дитина знаходиться на строгому ліжковому режимі. Через введений в шлунок зонд аспірують його вміст. Годування розпочинають поступово і обережно (дієта №5п). В перші 2-3 дні показані повне голодування, парентеральне введення рідин, кровозамінників.

Використовують анальгетики в поєднанні із спазмолітичними препаратами (папаверін, платифілін); корекція водно-електролітного обміну (фізіологічний розчин, полііонний розчин); боротьба із шоком, інфекціями (антибіотики), ускладненнями; призначають інгібітори протеолітичних ферментів (трасілол, контрікал). Показані панкреатичні ферменти (креон, панкреатин, панзінорм-форте та ін.).

Хронічний панкреатит – рецидивуюче гетерогенне захворювання, яке характеризується структурними змінами тканини підшлункової залози із розвитком різного ступеня вираженості функціональної недостатності органу.



Морфологічні зміни тканини ПЗ носить стійкий характер, зберігаються і прогресують навіть після зупинки дії етіологічних факторів і призводять до розвитку екзокринної та ендокринної недостатності.

Морфологічний субстрат хронічного панкреатиту: набряк, запалення і вогнищеві некрози ПЗ, які приводять до порушення плину панкреатичного соку, внутрішньо-протокової гіпертонії, прогресуванню некрозу ацинарної тканини з послідуючою атрофією ацинусів, інтра- та перилобулярному фіброзу органу.

Етіологічні фактори:

  1. травми ПЗ;

  2. обтурація каменем вивідних протоків ПЗ;

  3. інфекційні агенти (епідемічний паротит, єрсиніоз, бактеріальні інфекції та ін.);

  4. токсичний вплив тривалого застосування ліків (діуретики, сульфаніламіди, анти-біотики, 6-меркаптопурин);

  5. патологія органів травлення;

  6. алергії;

  7. туберкульоз;

  8. ДЗСТ;

  9. спадковий панкреатит (аутосомно-домінантний тип успадкування)- у віці 10-12 років.

Патогенез – активація панкреатичних ферментів в протоках і паренхімі залози – набряк, некроз і послідуючий фіброз з розвитком екзокринної і ендокринної недостатності. Суттєву роль відіграють порушення мікроциркуляції – виникає ішемія, набряк, порушення проникливості клітинних мембран, деструкція ацинарних клітин.

В останні роки широко обговорюється теорія, “окислюваного стресу” - накопичення в ацинарних клітинах продуктів ПОЛ, вільних радикалів, які викликають пошкодження клітин, запалення, синтез білків гострої фази. Роль вродженого або набутого дефекту синтезу літостатіну, який приводить до преціпітації білка і кальцію і обструкції дрібних протоків з послідуючим перідуктальним запаленням і фіброзом.

Робоча класифікація хронічного панкреатиту у дітей. (Г.В.Римарчук).

Походження:

  • первинний;

  • вторинний.

Перебіг хвороби:

  • легкий;

  • середньоважкий;

  • важкий.

Функціональний стан ПЗ:

а) зовнішньосекреторна функція –

  • гіпосекреторний тип;

  • гіперсекреторний тип;

  • обтураційний тип;

  • нормальний тип панкреатичної секреції;

б) внутрішньосекреторна функція –

  • гіперфункція;

  • гіпофункція інсулярного апарату.

Ускладення:

  • несправжня киста;

  • панкреолітіаз;

  • цукровий діабет;

  • плеврит.

Супутні хвороби:

  • виразкова хвороба;

  • гастродуоденіт;

  • холецистохолангіт;

  • гепатит;

  • ентерит;

  • коліт;

  • неспецифічний виразковий коліт.

Клініка:

  • поступовий початок;

  • погіршення самопочуття;

  • зниження апетиту;

  • неінтенсивний біль в животі;

  • акроціаноз, екхімози;

  • геморагічний висип;

  • біль в животі підсилюється після прийому їжі і фізичного навантаження;

  • у частини дітей – ірадіація болю в поперекову ділянку;

  • диспептичні прояви: нудота, блювання;

  • кишечні розлади – чергування закрепів і проносів (стеаторея);

- синдром хронічної інтоксикації – загальна слабість, підвищена втома, головний

біль, емоційна лабільність;

  • рідко підвищення температури тіла;

  • дефіцит маси тіла;

  • ознаки гіповітамінозу;

  • пальпація живота – розлита болючість (позитивні симптоми Кача, Мейо-Робсона, больві точки Дежардена, зона Шоффара);

  • часто – гепатомегалія.


Диференційна діагностика.

    1. Гострий панкреатит.

    2. Панкреатопатія – порушення переважно зовнішньосекреторної функції органу із слабковираженою клінічною картиною. Запальні зміни відсутні, процес розвивається по типу вісцеро-вісцерального рефлексу (швидко минаючий набряк).

  • короткочасний біль в лівому підребер’ї;

  • зниження апетиту;

  • нестійкий стілець (стеаторея, креаторея);

  • супутня патологія гастродуоденальної зони і гепатобіліарної системи (ведучі клінічні симптоми).

  • УЗД ПЗ – ехограма нормальна (в динаміці – незначне збільшення ПЗ в розмірах).


Діагностика хронічного панкреатиту.

  1. Анамнез.

  2. Об’єктивні дані.

  3. Параклінічні методи:

  • гемограма;

  • аналізи сечі;

  • копрограма;

  • біохімія крові (амілаза, ліпаза, трипсин, протіїнограма);

  • секреторний тест – вводить 1 ОД/кг ваги секретину д/венно, повільно. Протягом 1 години кожні 15-20 хв. отримують порцію панкреатичного соку. В перші 20-30 хв. – збільшення об’єму і бікарбонатної лужності соку; в 2,3-ій порціях – зниження акивності ферментів і на 60 хв. дослідження всі параметри в нормі.


^ Типи патології панкреатичної активності:

  1. Гіперсекреторний тип – підвищення концентрації ферментів при нормальному або підвищеному об’ємі секрету і бікарбонатній лужності (при загостренні панкреатиту).

  2. Гіпосекреторний тип – зниження активності ферментів при нормальному або зниженому обємі секрету і концентрації бікарбонатів (хронічний панкреатит).

  3. Обтураційний тип – зменшення об’єму секрету при нормальних показниках активності ферментів і бікарбонатної лужності.

  • УЗД ПЗ – збільшення органу в розмірах, гіперехогенність паренхіми;

  • комп’ютерна томографія;

  • рентгенологічне дослідження (в умовах гіпотонії 12-палої кишки);

  • ендоскопічна ретроградна панкреатохолангіографія;

  • радіонуклідне сканування;

  • термографічне дослідження.


Лікування хронічного панкреатиту:

  • усунення провокуючих факторів;

  • ліквідація больового синдрому;

  • корекція екзокринної і ендокринної функцій ПЗ;

  • усунення супутніх захворювань травної системи.


В періоді загострення:

  • стаціонарне лікування;

  • дієта – в перші 2-3 дні – голодна пауза і значне пиття, відсмоктування шлункового вмісту через назогастральний зонд;

  • д/венно крапельно: аміназол, альвезін, поліамід, жирові емульсії (10% інтраліпід або ліпофундін). Після стихання гострих явищ – дієта з фізіологічною нормою вмісту білка – від 80 до 120 г на добу (молочні продукти, яйця, нежирні сорта м’яса або риби). Дієта №5п;

  • для ліквідації больового синдрому соматостатин (окіреотид) і даларгін, сандостатин від 25 до 100 мкг 3 р./день підшкірно – 5-7 днів;

  • антипротеазні препарати – трасілол, цалол, зімофен, контрікал, габескат, трасколан (від 5000 до 20 000 ОД 2-3 р/добу довенно краплинно в 200 мл ізотонічного розчину хлориду натрію або 5 % розчину глюкози);

  • блокатори Н-2 рецепторів гістаміну (ранітідін);

  • ферментні препарати (креон, панзинорм-форте, панкреатин);

  • анальгезуючі препарати – 50% розчин анальгіну д/м;

  • антибіотики – з метою профілактики інфекційних ускладнень;

  • симптоматична терапія (холінолітики, прокінетики, гіпосенсибілізуючі препарати, біопрепарати для відновлення кишечної мікрофлори).

У фазі ремісії – дитина передається під спостереження гастроентеролога. Основним засобом підтримки стабільного стану хворого є обов’язкове дотримання дієти №5п – 6-12 місяців після виписки із стаціонару. В перший рік від початку хвороби або загострення дитина повинна спостерігатися щомісячно. Щоквартально – біохімія крові (вміст амілази, трасферази, лужної фосфатази), визначення амілази в сечі.

Обов’язково – протирецидивна терапія (3-4 рази на рік).

Тривалість курсу протирецидивної терапії – від 4 до 6 тижнів.

  • Дієта;

  • ферментативна терапія;

  • репаранти;

  • М-холінолітики;

  • фізіотерапія (індуктотермія, ультразвук, електорофорез);

  • фітотерапія.

Для профілактики рецидивів – курортне лікування – тільки в період ремісії при нормальних показниках екзокринної і ендокринної функцій підшлункової залози (Трускавець, Моршин, Миргород, Березівські мінеральні води).
Література.

  1. Артамонов Р.Г., Рыбина Л.Н. Дворяковский И.В. Диагностическое значение эхографического исследования поджелудочной железы у детей с хроническими заболеваниями органов пищеварения //Вопросы охраны материнства и детства. –1989. –Т.34. -№2. –С.17-19.

  2. Белоусов Ю.В. Гастроэнтерология детского возраста. – Харків: Консум, 2000.-С. 283-316.

  3. Болезни органов пищеварения у детей./ Ред. А.В. Мазурина. - М.: Медицина,1984.

  4. Детские болезни / Ред. Н.А. Геппе. – М.: «Русский врач», 1997.

  5. Златкина А.Р., Белоусова Е.А., Никитина Н.В. Принципы лечения больных хроническим панкреатитом //Тер. Архив. –1999. -№2. – С.80-82.

  6. Игнатов С.И., Игнатова М.С. Лечение соматических заболеваний у детей. - М: Стар’Ко, 1996.

  7. Логинов А.С. Новейшие достижения в гастроэнтерологии и перспективы её развития //Тер. Архив. –1999. -№2. С. 5-7.

  8. Лукащук В.Д. Діагностика захворювань підшлункової залози //ПАГ. –1999. -№1. –С. 52.-57.

  9. Медицина дитинства. В 4т. Т.2. / Ред. П.С. Мощича.- Київ, Здоров’я, 1994.

  10. Павловський М.П., Чуклін С.М., Переяслов А.А. Патогенез гострого панкреатиту та поліорганна недостатість: сучасні погляди // Журнал АМН України. –1997. – Т.3. - №4. – С. 582-598.

  11. Римарчук Г.В., Урсова Н.И., Батенькова Ю.В., Рыжкова Л.И. Клинические варианты хронического панкреатита у детей. – М.: Педиатрия. -№1. –1997.

  12. Руководство по гастроэнтерологии. В 3т.Т.2./ Ред. Ф.И. Комарова, А. Л. Гребенева. - М.: Медицина,1995.

  13. Справочник по детской гастроэнтерологии. /Ред. А.М. Запруднова. - М.: Медицина,1995.

  14. Синдромная диагностика в педиатрии. /Ред. А.А.Баранова. – М.: Медицина,

1997.

  1. Справочник детского гастроэнтеролога / Ред. Е.М. Лукьяновой. - К.: Здоров’я,1986.

  2. Свинницкий А.С., Ена Я.М., Дземан М.И., Андреев А.П. Внутрисосудистое свертывание крови при заболеваниях поджелудочной железы, желудка и кишок. // Лікарська справа. –1998. - №1. – С. 48-51.

  3. Сміян І.С. Панкреатит чи диспанкреатизм // ПАГ. –1998. – С. 14-18.

  4. Уголев А.М., Радбиль О.С. Гормоны пищеварительной системы. – М., 1995. –283с.


Тези підготував к.м.н., доцент А.Б. Волосянко.


Схожі:

Патологія підшлункової залози панкреатизм, панкреатити: причини, клініко-параклінічні критерії діагностики. Сучасні методи лікування iconТромбоцитопатіЇ: патогенез, клініко-параклінічні критерії
Мета: удосконалити знання лікарів-інтернів про сучасні погляди на механізми розвитку, клініко-параклінічні критерії діагностики тромбоцитопатії...
Патологія підшлункової залози панкреатизм, панкреатити: причини, клініко-параклінічні критерії діагностики. Сучасні методи лікування iconМета: удосконалити знання лікарів-педіатрів про сучасні погляди на...
Тема. Кардити: сучасні погляди на патогенез. Клінічні варіанти. Діагностика. Лікування. Кардіомопатії: клініко-параклінічна діагностика....
Патологія підшлункової залози панкреатизм, панкреатити: причини, клініко-параклінічні критерії діагностики. Сучасні методи лікування iconКлініко-параклінічні критерії діагностики, диференційної діагностики...
Мета: удосконалити знання лікарів- інтернів з питань сучасних підходів диференційної діагностики та лікування захворювань кишечника...
Патологія підшлункової залози панкреатизм, панкреатити: причини, клініко-параклінічні критерії діагностики. Сучасні методи лікування iconСистемні захворювання сполучної тканини. Системний червоний вовчак:...
Мета: удосконалити знання лікарів-педіатрів про сучасні погляди на механізми розвитку, клініко-параклінічні критерії діагностики...
Патологія підшлункової залози панкреатизм, панкреатити: причини, клініко-параклінічні критерії діагностики. Сучасні методи лікування iconУраження легень при спадковій патології. Вроджені вади розвитку бронхолегеневої...
Мета: удосконалити знання лікарів-інтернів про сучасні погляди на патогенетичні механізми розвитку, клініко-параклінічні критерії...
Патологія підшлункової залози панкреатизм, панкреатити: причини, клініко-параклінічні критерії діагностики. Сучасні методи лікування iconГломерулонефрити. Етіологія, патогенез, класифікація, клініка, перебіг,...
Мета: удосконалити знання лікарів за спеціальністю “Загальна практика-сімейна медицина” про сучасні погляди на патогенетичні механізми...
Патологія підшлункової залози панкреатизм, панкреатити: причини, клініко-параклінічні критерії діагностики. Сучасні методи лікування iconРевматичні захворювання: системний червоний вовчак, дерматоміозит,...
Мета: удосконалити знання лікарів-педіатрів про сучасні погляди на механізми розвитку, клініко-параклінічні критерії діагностики...
Патологія підшлункової залози панкреатизм, панкреатити: причини, клініко-параклінічні критерії діагностики. Сучасні методи лікування iconТема. Гостра дихальна недостатність, респіраторний дистрес-синдром...
Мета: удосконалити знання лікарів-інтернів про причини, механізми розвитку, клініко-параклінічні критерії діагностики гострої дихальної...
Патологія підшлункової залози панкреатизм, панкреатити: причини, клініко-параклінічні критерії діагностики. Сучасні методи лікування iconСучасні погляди на патогенез сепсису, особливості клініки, перебігу,...
Мета: удосконалити знання лікарів-інтернів про сучасні підходи трактування патогенезу до критеріїв клініко-параклінічної діагностики,...
Патологія підшлункової залози панкреатизм, панкреатити: причини, клініко-параклінічні критерії діагностики. Сучасні методи лікування icon1. Препарат з підшлункової залози.Інсулін
Завданням на курсовий проект з дисципліни,задано розрахунок виробництва інсуліну з 250 кг підшлункової залози врх
Додайте кнопку на своєму сайті:
Школьные материалы


База даних захищена авторським правом © 2014
звернутися до адміністрації
uchni.com.ua
Головна сторінка