Протокол надання медичної допомоги міхурово-кишкова нориця код мкх-10 (N 32. 1) І вступ розробники протоколу




Скачати 247.73 Kb.
НазваПротокол надання медичної допомоги міхурово-кишкова нориця код мкх-10 (N 32. 1) І вступ розробники протоколу
Дата конвертації10.03.2013
Розмір247.73 Kb.
ТипДокументы
uchni.com.ua > Інформатика > Документы




Протокол надання медичної допомоги

МІХУРОВО-КИШКОВА НОРИЦЯ

КОД МКХ-10 (N 32.1)

І ВСТУП
Розробники протоколу:

Доктор мед. наук, професор, завідувач відділу пластичної та відновної урології Інституту урології АМН України, м.Київ, вул.Ю.Коцюбинського 9 а, тел: (044)219-3976





Е.О.Стаховський


Кандидат мед. наук, старший науковий співробітник, провідний науковий співробітник відділу пластичної та відновної урології Інституту урології АМН України, м.Київ, вул. Ю.Коцюбинського 9 а, тел: (044)213-8564





П.С.Вукалович


Кандидат мед. наук, молодший науковий співробітник відділу пластичної та відновної урології Інституту урології АМН України, м.Київ, вул. Ю.Коцюбинського 9 а,

тел: (044)213-8564





О.А.Войленко


Кандидат мед. наук, старший лаборант з вищою освітою відділу пластичної та відновної урології Інституту урології АМН України, м.Київ, вул. Ю.Коцюбинського 9 а, тел: (044)213-8564





В.А.Котов


Кандидат біол. наук, керівник ГНМІ,

літ. редактор, Інститут урології АМН України, м.Київ, вул. Ю.Коцюбинського 9 а


Л.І.Немирович

^ Мета роботи: поліпшення надання медичної допомоги, впровадження сучасної методології діагностики, лікування та профілактики ускладнень хворих, що страждають на міхурово-кишкову норицю.
^ Завдання розробки і впровадження протоколу:

  • Введення сучасної системи діагностики міхурово-кишкової нориці з урахуванням її локалізації, ступеню порушення евакуаторної функції нирок, сечового міхура та кишковика;

  • Підвищення якості та зниження вартості лікування пацієнтів завдяки розробці методів передопераційної підготовки, вибору методу оперативного втручання, оптимізації показань та протипоказань до його виконання;

  • Підвищення якості життя хворих на міхурово-кишкову норицю;

  • Оптимізація схеми диспансерного нагляду за хворими на міхурово-кишкову норицю в залежності від результатів оперативного лікування.


^ Сфера застосування протоколу лікування хворих на міхурово-кишкову норицю: спеціалізовані урологічні, проктологічні відділення обласних лікарень, профільні клініки медичних інститутів, Інститут урології АМН України.
^ Міхурово-кишкова нориця – вроджене захворювання або набуте ускладнення, що характеризується наявністю сполучення між сечовим міхуром та шлунково-кишковим трактом і призводить до розвитку гнійно-запальних ускладнень нирок, сечовивідних шляхів, кишковика, конкрементоутворенню, порушенню гомеостазу [1].

Вроджена міхурово-кишкова нориця є вкрай рідкісною патологією, частіше зустрічається у хлопчиків. При цій аномалії розвитку відсутній задньопрохідний отвір та мається сполучення між прямою кишкою та сечовим міхуром [2]. Основним клінічним симптомом атрезії прямої кишки з нороцею є відходження меконію та газів через зовнішній отвір сечовипускного каналу при акті сечовипускання. При цьому сеча змішана з меконієм, має зеленкуватий колір на протязі всього акту сечовипускання. Останні порції сечі найбільш забарвлені. Після виходу сечі з уретри виділяється велика кількість газів. Поза актом сечовипускання з уретри гази та меконій не виділяються, вони утримуються сфінктером сечового міхура.

В цій групі вроджених вад розвитку частіше зустрічаються довгі нориці з невеликим діаметром, випорожнення через них кишковика, як правило, утруднене. В з’язку з цим дуже швидко після народження у дитини виявляються симптоми кишкової непрохідності.

Вроджений міхурово-кишковий свищ може бути діагностовано багатьма методами. В деяких випадках його можна діагностувати за клінічними ознаками або рентгенологічно. При останньому методі виявляється нориця, що заповнена газом або виявляється кишкові гази, що проникли через норицю в сечовий міхур.

Уретроцистографія є основним діагностичним методом при виявленні мішурово-кишкових нориць, при її виконанні контрастується сечовий міхур, нориця та заплив контрасту в пряму кишку. За допомогою мікроскопічного дослідження в сечі визначаються складові частини міконію.

Лікування вродженого міхурово-кишкового свища з атрезією прямої кишки – оперативне. Операція показана в перші години після народження незалежно від його локалізації та ширини. Найбільш радикальним вважається первинне переміщення нориці з місця впадіння в сечовий міхур в ділянку природного розміщення задньопрохідного отвору. З цією метою через продольний розтин на промежині розсікають в глибині норицю та зашивають її сечоміхуровий просвіт. Кишковий відрізок нириці відсепаровують якомога вище та переміщують до операційної рани. Стінки його фіксують до оточуючих тканин, а краї підшивають до шкіри заднього кута розтину.

Промежинна проктопластика виконується лише в тих випадках, коли кінець кишки опускається низько і нориця відкривається в уретру. В усіх інших випадках перевагу слід віддавати черевинно-промежинній проктопластиці [2].

^ Набута міхурово-кишкова нориця

Етіологія і патогенез. Причини виникнення міхурово-кишкових нориць численні, основними з яких є механічні пошкодження, запальні захворювання та злоякісні новоутворення. До механічних пошкоджень відносять: відкриті та закриті суміжні травми кишковика та сечового міхура, неспроможність лінії швів кишкових анастомозів при недіагностованій травмі сечового міхура під час операції, механічні ушкодження кишковика та сечового міхура під час оперативних втручань, діагностичних та лікувальних маніпуляціях. Найбільш часто виникають міхурово-сигмовидні нориці, які з’являються після обширних операцій на тазових органах. Патологічне сполучення між сечовим міхуром та кишкою утворюється або внаслідок суміжні травми міхура та сегменат кишки під час виділення їх з спайок, що з’єднують обидва органи безпосередньо, чи шляхом запальної генітальної формації між міхурем та кишкою [1, 3].

До причин утворення міхурово-кишкових нориць запального генезу відносять прободіння виразок, дивертикулів. В теперішній час доволі часто оперують хворих з приводу неспецифічного виразкового коліту, хвороби Крона. В протікання цього захворювання може виникнути в 1-2% випадків спайка кишковика з сечовим міхурем з подальшим спонтанним розвитком міхурово-кишкової нориці. Патологічне сполучення може бути простим та комплексним, з одним або декількома норицями.

Крім того будь які маніпуляції, виконані на враженій запальним процесом сегменті кишковика в разі його спайкового приєднання до сечового міхура може привести до його травми та утворення міхурово-кишкового свища [4, 5].

Міхурово-кишкові нориці, що виникають внаслідок злоякісних новоутворень як-то сечового міхура, так і кишковика обумовлені поступовим втягуванням в пухлинний процес суміжних органів з подальшим розвитком некрозу пухлини та утворенням нориці. Ця категорія хворих є вкрай тяжкою, і найчастіше підлягає лише паліативному лікуванню (стомії). В рідкісних випадках при відсутності регіонаргоно метастазування, локалізованій пухлині проводиться резекція кишковика з пухлиною, резекція стінки сечового міхура з подальшою відновюючою операцією [6].

Як правило міхурово-кишкові нориці знаходяться на верхівці сечового міхура, задній його поверхні, рідше – в ділянці трикутника Льето.

^ Клінічна класифікація міхурово-кишкових нориць до цього часу не затверджена.

Клінічна картина та протікання міхурово-кишкових нориць.

Виникнення сполучення між сечовим міхуром та будь-яким дистальним сегментом кишково-травного каналу проявляється ознаками закидання кишкового вмісту в сечовий міхур. Це проявляється в вигляді пневматурії та фекалурії. Часто у цих хворих утворюються конкременти сечового міхура. Характерною клінічною ознакою також є наявність сечі в калових масах.

Наявність цих класичних симптомів визначається лише приблизно в половині випадків; на перший план може виходити лише симптоматика сечової інфекції, особливо цистіт, що погано піддається лікуванню. Клінічні прояви цистіту можуть передвіщати появу патогномонічних симптомів внаслідок того, що вони можуть бути обумовлені лише спаюванню сечоміхурової стінки з сегментом кишки.

Інколи міхурово-кишкова нориця може протікати малосимптомно. При її наявності, сечовипускання може бути нормальним. В цих випадках нориця діагностується лише шляхом барієвого дослідження з метою уточнення причини стійких порушень функції травного каналу (проноси).

Погіршення загального стану, часто дуже виражене, що проявляється втратою ваги, астенією, виникає як ефект захворювання травного каналу, а не свищового враження сечового міхура.

Протікання міхурово-кишкової нориці залежить від дії сечі, що інфікована кишковим вмістом, на верхні сечовивідні шляхи. Якщо патологічне сполучення залишається тривалий час, не виключено, виникнення міхурово-сечовідних рефлюксів та розвиток як гострої так і хронічної висхідної інфекції сечовідних шляхів [1-5].

Діагностика.

Встановлення наявності кишкового вмісту в сечі при нормальному сечовипусканні, пневматурія або наявність сечі у фекаліях, представляють собою патогномонічні ознаки, що вказують на наявінсть патологічного зв’язку сечового міхура з кишковим трактом. Залишається визначити місце знаходження сполучення міхура з кишкою.

Для цього необхідно провести ряд додаткових досліджень. Одним з основних серед них є дослідження пасажу барію по кишковому тракту, що дозволяє вказати на наявність нориці та визначити відділ кишки, що втягнуто до патологічного процесу.

Цистоскопія. Якщо розміри міхурового отвору нориці і особливо місцезнаходження його в міхурі допускають наповнення міхура хоча б мінімальною кількістю розчину, який необхідний для проведення цистоскопії, можливо виявити отвір нориці та його характерні особливості, а при тривалій цистоскопії можна спостерігати появу газових міхурців на рівні отвору нориці. Це є феноменом, який характерний для міхурово-кишкової нориці. Однак визначаються випадки, при яких проведення цистоскопії технічно неможливо через труднощі добитися прозорості рідини, що наповнює сечовий міхур, у зв’язку з малою ємкістю сечового міхура, не стільки обумовленою наявністю фістули та витіканням через неї рідини, скільки надмірною подразливістю слизового резервуару внаслідок вторинної інфекції.

Колоноскопія виконується вкрай важко як з причини постійного витікання сечі, що затруднює задовільну візуалізацію слизової кишки, так і з причини маскування отвору нориці з кишкою за складками слизової, які не можуть бути розправлені внаслідок поступлення повітря в сечовий міхур, яке необхідне для роздування кишки.

Висхідна або нисхідна цистографія представляє собою найбільш показовий та достовірний метод дослідження, так як за його допомогою можлива візуалізація не тільки ходу нориці, а й місце її сполучення з кишкою. Аналогічні дані можна отримати при іригографії, якщо місце сполучення фістули з кишкою знаходиться на рівні товстого кишковика. Виконання іригообстеження рекомендується з значним розведенням суміші барію. Введення розчину повинно проводитись дуже повільно, так як при нориці невеликих розмірів суспензія барію може наповнювати просвіт товстої кишки, не виявляючи ходу фістули.

Оглядова та внутрішньовенна урографія показані для встановлення можливої наявності вторинних конкрементів сечового міхура та визначення функції нирок та верхніх сечовивідних шляхів [1, 3, 4].

Лікування

Основним методом лікування хворих на міхурово-кишкову норицю є оперативний. Вид оперативного лікування залежить від рівня шлунково-кишкового тракту, що залучено в патологічний процес, наявності сечового запливу, функції верхніх сечовивідних шляхів, розмірів та місцерозташування фістули в сечовому міхурі.

При виникненні тонкокишково-міхурової нориці оперативне втручання проводиться лапаротомним доступом. Проводиться ревізія органів черевної дуплини, розсікаються спайки кишковика, виниклі внаслідок сечового запливу, уточнюється місцезнаходження нориці. Ліквідація фістули проводиться з виконанням резекції враженої ділянки тонкого кишковика з накладанням ентеро-ентеро анастомозу в межах здорових тканин, висіченням фістули та дворядним зашиванням дефекту сечового міхура розсмоктуючим шовним матеріалом. Сечовий міхур дренується з допомогою уретрального катетеру або цистостоми строком на 6-8 діб. В разі залучення до патологічного процесу термінального відділу здухвинної кишки можливе виконання ілео-асцендо анастомозу.

При виникненні товстокишково-міхурової нориці (найчастіше в патологічний процес залучаються сигмоподібна та пряма кишки) оперативне втручання проводиться лапаротомним або промежинним доступом. Проводиться ревізія органів черевної дуплини, розсікаються спайки кишковика, виниклі внаслідок сечового запливу, уточнюється місцезнаходження нориці. Ліквідація нориці можлива з висіченням фістули, двохрядним зашиванням стінки сечового міхура та трьохрядним зашиванням стінки товстого кишковика. Основними етапами закриття нориці є витинання рубцевої тканини, яка оточує краї отвору, і розщеплення країв нориці (до повного відокремлення стінки кишки від стінки сечового міхура). Для забезпечення первинного загоювання потрібне співставлення країв без натягу, щоб поверхні, які прилягають, складались із анатомічно однорідних тканин, а лінії швів на стінці сечового міхура і кишки не збігалися.

В ряді випадків необхідно проведення резекції ділянки товстого кишковика з накладанням товсто-товстокишкового анастомозу. Обов’язковою умовою ліквідації товстокишково-міхурової нориці є дренування сечового міхура з допомогою уретрального катетеру або цистостоми строком на 6-8 діб та накладання тимчасової двохствольної колоностоми вище рівня зашивання нориці чи кишкового анастомозу.

Оперативне втручання при міхурово-кишкових норицях може доповнюватись уретероцистонеостомією при залученні до патологічного процесу вічок сечоводів або при неможливості зашивання нориці сечового міхура без їх ушкодження [1, 3, 4].

Нориці, що утворюються при злоякісних пухлинах, як правило проявляються на пізніх стадіях захворювання і радикальній оперативній корекції не підлягають. Хворим проводиться накладання колоностоми вище рівня утворення фістули, можливе виконання цистостомії. В рідкісних випадках при відсутності регіонарного метастазування, локалізованій пухлині проводиться резекція кишковика з пухлиною, резекція стінки сечового міхура з подальшою відновюючою операцією [6, 7].

В комплекс загального лікування хворих з міхурово-кишковими норицями входять:

- обмеження та ліквідація запального процесу черевної порожнини внаслідок сечового запливу;

- антибактеріальна та протизапальна терапія;

- корекція гомеостазу;

- дезінтоксикаційна терапія;

- стимуляція захисних сил організму та регенеративних процесів;

- раціональне харчування.
Медико-соціальна значимість розробки даного протоколу полягає в підвищенні якості надання допомоги хворим з міхурово-кишковою норицею, забезпеченні її доступності, підвищення якості життя хворих.

^ ВИМОГИ ДО ПРОТОКОЛУ ВЕДЕННЯ ХВОРИХ З МІХУРОВО-КИШКОВОЮ НОРИЦЕЮ.


  1. Модель клінічного випадку

В стандарт лікування можуть бути включені хворі з міхурово-кишковою норицею.


  1. ^ Ознаки і критерії діагностики захворювання.

Виникнення сполучення між сечовим міхуром та будь-яким дистальним сегментом кишково-травного каналу проявляється ознаками закидання кишкового вмісту в сечовий міхур, тому патогномонічними симптомами є пневматурія та фекалурія. Часто у цих хворих утворюються конкременти сечового міхура. Характерною клінічною ознакою також є наявність сечі в калових масах.

Наявність цих класичних симптомів визначається лише приблизно в половині випадків; на перший план може виходити лише симптоматика сечової інфекції, особливо цистіт, що погано піддається лікуванню. Клінічні прояви цистіту можуть бути передвісниками появи патогномонічних симптомів внаслідок виникнення спайок сечоміхурової стінки з сегментом кишки.

Погіршення загального стану, що проявляється втратою ваги, астенією, виникає як ефект захворювання травного каналу, а не свищового враження сечового міхура.

Протікання міхурово-кишкової нориці залежить від дії сечі, що інфікована кишковим вмістом, на верхні сечовивідні шляхи. Якщо патологічне сполучення залишається тривалий час, не виключено, виникнення міхурово-сечовідних рефлюксів та розвиток як гострої так і хронічної висхідної інфекції сечовідних шляхів.

Діагностика міхурово-кишкової нориці не представляє труднощів. Встановлення наявності кишкового вмісту в сечі при нормальному сечовипусканні, пневматурія або наявність сечі у фекаліях, представляють собою патогномонічні ознаки, що вказують на наявінсть патологічного зв’язку сечового міхура з кишковим трактом. Залишається визначити місце знаходження сполучення міхура з кишкою.

Для цього необхідно провести ряд додаткових досліджень. Одним з основних є дослідження пасажу барію по кишковому тракту, що дозволяє вказати на наявність нориці та визначити відділ кишки, що втягнуто до патологічного процесу.

Цистоскопія. Якщо розміри міхурового отвору нориці і особливо місцезнаходження його в міхурі допускають наповнення міхура, при цистоскопії можливо виявити отвір нориці та його характерні особливості, а при тривалій цистоскопії можна спостерігати появу газових міхурців на рівні отвору нориці. Це є феноменом, який характерний для міхурово-кишкової нориці. Однак визначаються випадки, при яких проведення цистоскопії технічно неможливо через труднощі добитися прозорості рідини, що наповнює сечовий міхур, у зв’язку з малою ємкістю сечового міхура, не стільки обумовленою наявністю фістули та витіканням через неї рідини, скільки надмірною подразливістю слизового резервуару внаслідок вторинної інфекції.

Висхідна або нисхідна цистографія представляє собою найбільш показовий та достовірний метод дослідження, так як за його допомогою можлива візуалізація не тільки ходу нориці, а й місце її сполучення з кишкою. Аналогічні дані можна отримати при іригографії, якщо місце сполучення фістули з кишкою знаходиться на рівні товстого кишковика. Виконання іригообстеження рекомендується з значним розведенням суміші барію. Введення розчину повинно проводитись дуже повільно, так як при нориці невеликих розмірів суспензія барію може наповнювати просвіт товстої кишки, не виявляючи ходу фістули.

Колоноскопія виконується вкрай важко як з причини постійного витікання сечі, що затруднює задовільну візуалізацію слизової кишки, так і з причини маскування отвору нориці з кишкою за складками слизової, які не можуть бути розправлені внаслідок поступлення повітря в сечовий міхур, яке необхідне для роздування кишки.

Про функціональну здатність нирок і верхніх сечових шляхів можна судити за даними лабораторних і рентгенологічних методів дослідження. У комплекс клінічного обстеження входять: визначення біохімічних показників крові, мікробіологічне дослідження флори сечі.

Оглядова та внутрішньовенна урографія показані для встановлення можливої наявності вторинних конкрементів сечового міхура та визначення функції нирок та верхніх сечовивідних шляхів. Цей метод особливо інформативний, якщо один або обидва сечоводи втягнуті в патологічний процес, а також при наявності комбінованих і складних нориць.


  1. ^ Умови в яких повинна надаватись медична допомога

Медична допомога, регламентована в даному протоколі повинна надаватись в стаціонарних умовах. Профіль ліжок – урологічні, проктологічні.

Рівень надання допомоги – спеціалізовані урологічні, проктологічні відділення обласних лікарень, профільні клініки медичних інститутів, Інститут урології АМН України.

Функціональне призначення медичної допомоги – діагностика захворювання, визначення лікувальної тактики, оперативне лікування.


  1. ^ Перелік і обсяг медичних послуг обов’язкового асортименту

Обстеження: -загальний аналіз крові;

-загальний аналіз сечі;

-рівень креатиніну, електролітів, білкових фракцій плазми крові;

-цистоскопія

-колоноскопія

-іригообстеження

-оглядова, екскреторна урографія з нисхідною цистографією;

-бактеріологічне дослідження сечі з визначенням чутливості збудників до антибактеріальних препаратів.

Лікування

Основним методом лікування хворих на міхурово-кишкову норицю є оперативний. Вид оперативного лікування залежить від рівня шлунково-кишкового тракту, що залучено в патологічний процес, наявності сечового запливу, функції верхніх сечовивідних шляхів, розмірів та місцерозташування фістули в сечовому міхурі.

При виникненні тонкокишково-міхурової нориці оперативне втручання проводиться лапаротомним доступом. Проводиться ревізія органів черевної дуплини, розсікаються спайки кишковика, виниклі внаслідок сечового запливу, уточнюється місцезнаходження нориці. Ліквідація фістули проводиться з виконанням резекції враженої ділянки тонкого кишковика з накладанням ентеро-ентеро анастомозу в межах здорових тканин, висіченням фістули та дворядним зашиванням дефекту сечового міхура розсмоктуючим шовним матеріалом. Сечовий міхур дренується з допомогою уретрального катетеру або цистостоми строком на 6-8 діб. В разі залучення до патологічного процесу термінального відділу здухвинної кишки можливе виконання ілео-асцендо анастомозу.

При виникненні товстокишково-міхурової нориці (найчастіше в патологічний процес залучаються сигмоподібна та пряма кишки) оперативне втручання проводиться лапаротомним або промежинним доступом. Проводиться ревізія органів черевної дуплини, розсікаються спайки кишковика, виниклі внаслідок сечового запливу, уточнюється місцезнаходження нориці. Ліквідація нориці проводиться з висіченням фістули, двохрядним зашиванням стінки сечового міхура та трьохрядним зашиванням стінки товстого кишковика. Основними етапами закриття нориці є витинання рубцевої тканини, яка оточує краї отвору, і розщеплення країв нориці (до повного відокремлення стінки кишки від стінки сечового міхура) [9, 10]. Для забезпечення первинного загоювання потрібне співставлення країв без натягу, щоб поверхні, які прилягають, складались із анатомічно однорідних тканин, а лінії швів на стінці сечового міхура і кишки не збігалися.

В ряді випадків необхідно проведення резекції ділянки товстого кишковика з накладанням товсто-товстокишкового анастомозу. Обов’язковою умовою ліквідації товстокишково-міхурової нориці є дренування сечового міхура з допомогою уретрального катетеру або цистостоми строком на 6-8 діб та накладання тимчасової двохствольної колоностоми вище рівня зашивання нориці чи кишкового анастомозу.

Оперативне втручання при міхурово-кишкових норицях може доповнюватись уретероцистонеостомією при залученні до патологічного процесу вічок сечоводів або при неможливості зашивання нориці сечового міхура без їх ушкодження.

Нориці, що утворюються при злоякісних пухлинах, як правило проявляються на пізніх стадіях захворювання при розповсюдженихї пухлинах з регіоанрним метастазуванням і радикальній оперативній корекції не підлягають. Хворим проводиться накладання колоностоми вище рівня утворення фістули, можливе виконання цистостомії. В рідкісних випадках при відсутності регіонарного метастазування, локалізованій пухлині проводиться резекція кишковика з пухлиною, резекція стінки сечового міхура з подальшою відновюючою операцією.

В комплекс загального лікування хворих з міхурово-кишковими норицями входять:

- обмеження та ліквідація запального процесу черевної порожнини внаслідок сечового запливу;

- антибактеріальна та протизапальна терапія;

- корекція гомеостазу;

- дезінтоксикаційна терапія;

- стимуляція захисних сил організму та регенеративних процесів.

  1. ^ Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту

Обстеження:

-висхідна цистографія

-УЗД нирок, сечового міхура;

-радіоізотопна ренографія;

-динамічна нефросцинтіграфії;

-визначення пасажу барію по кишковику.


  1. Характеристика алгоритмів і особливостей виконання медичних послуг при даній моделі клінічного випадку з указанням переліку альтернативних технологій, безпеки для здоров’я, можливих ускладнень, економічних особливостей, наукової доказовості очікуваних результатів діагностики і лікування

При наявності у хворого скарг на пневматурію, фекалурію або наявність сечі в калових масах проводиться фізікальне обстеження, лабораторні аналізи, цистоскопія, оглядова, екскреторна урографія з нисхідною цистографією. При виникненні підозри на наявність міхурово-кишкової нориці проводиться колоноскопія, іригообстеження, бактеріологічне дослідження сечі з визначенням чутливості збудників до антибактеріальних препаратів, за показаннями: висхідна цистографія, УЗД нирок, сечового міхура, радіоізотопна ренографія, динамічна нефросцинтіграфія, визначення пасажу барію по кишковику. В випадку непідтвердження діагнозу міхурово-кишкова нориця виконуються діагностичні заходи, направлені на встановлення хворому діагнозу, що є причиною скарг, та адекватне лікування у профільному відділенні або амбулаторно. При встановленні діагнозу міхурово-кишкова нориця хворому за згоди виконується оперативне втручання: ліквідація міхурово-кишкової нориці При досягненні очікуваних результатів (відновлення адекватної уродинаміки нижніх та верхніх сечовивідних шляхів, пасажу по кишковику) хворим проводяться реабілітаційні заходи. У випадку незадовільних результатів: лікування виниклих ускладнень, тимчасове відведення сечі та кишкового вмісту, підготовка та в разі необхідності – повторне оперативне лікування. Контрольне обстеження проводиться через 3 місяці після операції, через один рік, та щорічно в подальшому [8].

Алгоритм надання медичної допомоги представлений в графічному вигляді.

Можливі ускладнення:- рецидивування міхурово-кишкової нориці;

-нагноєння післяопераційної рани;

-гострий пієлонефрит;

-гостра ниркова недостатність (обструктивна);

-гостра кровотеча;

-пневмонія;

-тромбоемболія;

-порушення мозкового кровообігу;

-порушення коронарного кровообігу і т.д.


  1. Можливі результати надання медичної допомоги при даній моделі клінічного випадку з урахуванням кожного етапу діагностики і лікування, рівня і типу закладу охорони здоров’я, профілю відділень

Ефективність хірургічного лікавання оцінюється за сукупністю суб’єктивних скарг, даних об’єктивного обстеження, функціонального стану нирок, кишковика. Позитивним вважається результат при відсутності скарг хворого, задовільному функціонуванні сечового міхура, нирок та верхніх сечовивідних шляхів, кишковика, відсутності даних за рецидив міхурово-кишкової нориці.


  1. ^ Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування

Відсутність скарг, за даними об’єктивного обстеження рецидивування міхурово-кишкової нориці не визначається, функція сечового міхура, нирок, верхніх сечовивідних шляхів, кишковика задовільна.


  1. ^ Рекомендації щодо подальшого в разі необхідності надання медичної допомоги хворому

В разі виникнення ускладнень хворі потребують їх консервативного лікування або повторного оперативного втручання.


  1. ^ Вимоги до дієтичних призначень і обмежень

Дієтичні призначення і обмеження не передбачаються.


  1. Вимоги до режиму праці, відпочинку, лікування, реабілітації

обмеження фізичного навантаження строком на 3 місяці після оперативного втручання, санаторно-курортне лікування.


  1. ^ Форма інформованої згоди пацієнта на виконання протоколу

Інформована згода пацієнта на виконання

протоколу надання медичної допомоги „Міхурово-кишкова нориця”

Пацієнт­______________________________________________________

(Прізвище, ім’я, по батькові)

отримав роз’яснення з приводу діагностики, протікання та лікування міхурово-кишкової нориці, отримав інформацію про причини виникнення, протікання, можливі ускладнення патологічного процесу, мету та методи проведення оперативного лікування.

Пацієнту запропоновано проведення лікування згідно з протоколом надання медичної допомоги „Міхурово-кишкова нориця”.

Пацієнта сповіщено про необхідність виконання всієї програми надання медичної допомоги, повідомлено, що не виконання ним рекомендацій лікаря можуть призвести до ускладнень.

Пацієнта сповіщено про наслідки відмови від виконання протоколу.

Пацієнт мав нагоду задати будь-які запитання, що стосуються протоколу надання медичної допомоги „Міхурово-кишкова нориця” і отримав на них вичерпні відповіді.

Бесіду провів лікар ___________________________„___”____________ 200_р.

(Прізвище, ім’я, по батькові)

Пацієнт дав згоду на проведення протоколу надання медичної допомоги „Міхурово-кишкова нориця”, про що підписався власноручно _____________________________, що засвідчують присутні при бесіді

(підпис пацієнта)

__________________________________________________________________

(Прізвище, ім’я, по батькові, підпис свідка)

__________________________________________________________________

(Прізвище, ім’я, по батькові, підпис свідка)

„____”__________________ 200__р.


  1. ^ Додаткова інформація для пацієнта і членів його родини

    1. Міхурово-кишкова нориця – ускладнення, що характеризується наявністю сполучення між сечовим міхуром та шлунково-кишковим трактом і призводить до розвитку гнійно-запальних ускладнень нирок, сечовивідних шляхів, кишковика, конкрементоутворенню, порушенню гомеостазу.

    2. Метод лікування – оперативний. Суть операції полягає в висіченні нориці та відновленні цілосності сечового міхура та кишковика.

    3. Можливі наслідки відмови від оперативного втручання: інвалідизація, соціальна дезадаптація, порушення фізичного та психічного стану хворого, розвиток гнійно-запальних устладнень.

    4. Можливі ускладнення оперативного втручання:

-рецидивування міхурово-кишкової нориці;

-нагноєння післяопераційної рани;

-гострий пієлонефрит;

-гостра ниркова недостатність (обструктивна);

-гостра кровотеча;

-пневмонія;

-тромбоемболія;

-порушення мозкового кровообігу;

-порушення коронарного кровообігу і т.д.


  1. ^ Правила зміни вимог до виконання протоколу

Зміни вимог до виконання протоколу вносяться при публікації в фахових виданнях науково-обгрунтованих на основі доказової медицини нових даних про етіологію, патогенез, лікування та профілактику розвитку міхурово-кишкової нориці.


  1. Вартісні характеристики протоколу

Вартісні характеристики визначаються згідно вимогам нормативних документів.

^ ГРАФІЧНЕ, СХЕМАТИЧНЕ І ТАБЛИЧНЕ ПРЕДСТАВЛЕННЯ ПРОТОКОЛУ
















ні

так





так


ні










ні

так






Рис. 1. Графічна схема алгоритму надання медичної допомоги хворим на міхурово-кишкову норицю

^ МОНІТОРУВАННЯ ПРОТОКОЛУ

  1. Методологія моніторингу і критерії ефективності виконання протоколу

Вибірка – всі пацієнти, яким проведено оперативне втручання або контрольне обстеження з приводу міхурово-кишкової нориці в спеціалізованому урологічному відділенні обласної лікарні, профільній клініці медичного інституту, Інституті урології АМН України на протязі календарного року.

Оцінка проводиться за наступними позиціями:

  1. Загальна кількість хворих на міхурово-кишкову норицю, які госпіталізовані у відділення на протязі року _______.

  2. Кількість хворих на міхурово-кишкову норицю, яким проведено оперативне втручання ________, (_________) % до усіх.

А) Кількість прооперованих хворих на міхурово-кишкову норицю, у яких виник рецидив в ранньому післяопераційному періоді________, (_________) % до прооперованих.

  1. Кількість хворих на міхурово-кишкову норицю, яким виконано контрольне обстеження __________, (_________) % до усіх.

А) Кількість хворих на міхурово-кишкову норицю, при контрольному обстеженні у яких констатовано задовільний результат ______, (______) %.

Б) Кількість хворих на міхурово-кишкову норицю, при контрольному обстеженні у яких відмічено рецидив у віддаленому післяопераційному періоді ________, (_________) %.

Інформацію про результати моніторування протоколу головні обласні спеціалісти, завідуючі відділеннями профільних клінік медичних інститутів направляють головному позаштатному спеціалісту МОЗ України до 1 березня наступного року.


  1. ^ Порядок реєстрації і оцінки побічних ефектів і розвитку ускладнень

Діагностика розвитку ускладнень проводиться лікуючим лікарем. Діагноз ставиться на основі даних об’єктивного огляду, даних інструментальних та лабораторних досліджень, УЗД, рентгенологічних методів, при цьому враховується рецидивування міхурово-кишкової нориці, функція нирок, наявність гнійного виділення з післяопераційної рани.

Ускладнення, що розвинулись в стаціонарі реєструються.


  1. ^ Проміжні результати ефективності виконання протоколу і внесення змін до нього

Оцінка виконання протоколу проводиться 1 раз на рік за результатами аналізу даних, отриманих при моніторуванні.

Внесення змін до протоколу надання медичної допомоги „Міхурово-кишкова нориця” проводиться в випадку отримання інформації:

а) про наявність в наведеному протоколі надання медичної допомоги вимог, які наносять шкоду здоров’ю пацієнта;

б) при отриманні переконливих доказів про необхідність змін обов’язкових вимог протоколу.

Зміни в наведений протокол готуються групою розробників. Внесення змін в цей протокол надання медичної допомоги проводиться Міністерством охорони здоров’я України згідно чинного законодавства.


  1. ^ Параметри оцінки якості життя при виконанні протоколу

Оцінка якості життя при виконанні протоколу надання медичної допомоги „Міхурово-кишкова нориця” проводиться за міжнародним індексом QOL.
^
Quality of life due to urinary symptoms

Оцінка хворим якості життя хворим в відношенні стану нирок

Дуже задоволе-ний

Задоволе-ний

В основно-му задоволе-ний

Між задоволе-ний та не задоволе-ний

В основ-ному не задоволе-ний

Не задоволе-ний

Нестерп-но

1. Як би Ви віднеслись до того, що Вам до кінця життя доведеться мати такі проблеми з сечовипусканням, як в цей час?

0

1

2

3

4

5

6
^
Індекс оцінки якості життя QOL =




  1. Оцінка вартості протоколу

Клініко-економічний аналіз проводиться згідно вимог нормативних документів.


  1. Література за профілем протоколу

    1. Наружные и внутренние свищи. Под редакцией Є.Н.Ванцяна. – Москва.: Медицина, 1990. – 222с.

    2. Чухриенко Д.П., Люлько А.В., Березинский Я.С. Заболевания прямой кишки. – Москва.: Медицина, 1976. – 160с.

    3. Бургеле Т., Симич П. Риск мочеточниково-пузырных повреждений в хирургии живота и таза. Медицинское издательство. – Бухарест, 1972. – С.119-124.

    4. Чухриенко Д.П., Белый И.С. Кишечные свищи. – Киев.: Здоров’я, 1975. – 190с.

    5. Повреждения органов мочеполовой системы. Под редакцией проф.И.П.Шевцова. – Ленинград.: Медицина, 1972. – 208с.

    6. Донец В.Л., Башеев В.Х., Осауленко Е.И. Первично-восстановительные комбинированные резекции толстой кишки и мочевого пузыря по поводу колоректального рака // Тезисы ІІ съезда онкологов стран СНГ // Киев - 23-26 мая 2000г. -№724.

    7. Возіанов О.Ф., Люлько О.В. Урологія К.: Вища школа, 1993. – 711с.

    8. Павлова Л.П., Гагаринов В.С., Гойхберг М.И. и др. Диспансеризация больных с заболеваниями мочевой и половой системы (методические рекомендации). – Киев, 1970. – 36с.

    9. Ярош Н.П. Методичні підходи до розробки протоколів надання медичної допомоги населенню (методичні рекомендації). – Київ, 2003. – 15с.



Головний позаштатний фахівець МОЗ України за спеціальністю „урологія”, завідувач відділу запальних захворювань нирок, сечовивідних шляхів та чоловічих статевих органів Інституту урології АМН України,

доктор мед. наук, проф.




С.П.Пасєчніков

Схожі:

Протокол надання медичної допомоги міхурово-кишкова нориця код мкх-10 (N 32. 1) І вступ розробники протоколу iconПротокол надання медичної допомоги міхурово-вагінальний свищ код...
Академік ан та амн україни, доктор медичних наук, професор, директор Інституту урології амн україни, м. Київ, вул. Ю. Коцюбинського...
Протокол надання медичної допомоги міхурово-кишкова нориця код мкх-10 (N 32. 1) І вступ розробники протоколу iconПротокол надання медичної допомоги на Уропатію, яка зумовлена міхурово-сечовідним...
Доктор мед наук, професор, завідувач відділу пластичної та відновної урології Інституту урології амн україни, м. Київ, вул. Ю. Коцюбинського...
Протокол надання медичної допомоги міхурово-кишкова нориця код мкх-10 (N 32. 1) І вступ розробники протоколу iconПротокол надання медичної допомоги Гідроуретер код мкх-10 (N 13. 4) І вступ розробники протоколу
Академік ан та амн україни, доктор медичних наук, професор, директор Інституту урології амн україни, м. Київ, вул. Ю. Коцюбинського...
Протокол надання медичної допомоги міхурово-кишкова нориця код мкх-10 (N 32. 1) І вступ розробники протоколу iconПротокол надання медичної допомоги Дивертикул сечового міхура код...
Академік ан та амн україни, доктор медичних наук, професор, директор Інституту урології амн україни, м. Київ, вул. Ю. Коцюбинського...
Протокол надання медичної допомоги міхурово-кишкова нориця код мкх-10 (N 32. 1) І вступ розробники протоколу iconПротокол надання медичної допомоги Обструкція шийки сечового міхура...
Доктор мед наук, професор, завідувач відділу пластичної та відновної урології Інституту урології амн україни, м. Київ, вул. Ю. Коцюбинського...
Протокол надання медичної допомоги міхурово-кишкова нориця код мкх-10 (N 32. 1) І вступ розробники протоколу iconПротокол надання медичної допомоги гідронефроз з обструкцією мисково-сечовідного...
Академік ан та амн україни, доктор медичних наук, професор, директор Інституту урології амн україни, м. Київ, вул. Ю. Коцюбинського...
Протокол надання медичної допомоги міхурово-кишкова нориця код мкх-10 (N 32. 1) І вступ розробники протоколу iconЛекція № організація швидкої І невідкладної медичної допомоги
Безпосереднім поштовхом до організації швидкої допомоги з'явилася пожежа у Віденському оперному театрі (1861 р.), що призвела до...
Протокол надання медичної допомоги міхурово-кишкова нориця код мкх-10 (N 32. 1) І вступ розробники протоколу iconВ. О. Рубанов 20 р. Посадова інструкція
Метою діяльності сестри медичної є забезпечення високого рівня якості та ефективне надання долікарської медичної допомоги дітям в...
Протокол надання медичної допомоги міхурово-кишкова нориця код мкх-10 (N 32. 1) І вступ розробники протоколу iconНадання медичної допомоги населенню

Протокол надання медичної допомоги міхурово-кишкова нориця код мкх-10 (N 32. 1) І вступ розробники протоколу iconІіі рівень надання медичної допомоги

Додайте кнопку на своєму сайті:
Школьные материалы


База даних захищена авторським правом © 2014
звернутися до адміністрації
uchni.com.ua
Головна сторінка