Бронхіальна астма: особливості клініки, діагностики у дітей різних вікових груп. Лікування. Диспансеризація




НазваБронхіальна астма: особливості клініки, діагностики у дітей різних вікових груп. Лікування. Диспансеризація
Сторінка1/4
Дата конвертації02.03.2013
Розмір0.59 Mb.
ТипДокументы
uchni.com.ua > Інформатика > Документы
  1   2   3   4


ТЕМА: БРОНХІАЛЬНА АСТМА: ОСОБЛИВОСТІ КЛІНІКИ, ДІАГНОСТИКИ У ДІТЕЙ РІЗНИХ ВІКОВИХ ГРУП. ЛІКУВАННЯ. ДИСПАНСЕРИЗАЦІЯ.
МЕТА: удосконалити знання лікарів-інтернів з питань патогенезу, клініко-параклінічної діагностики та сучасних підходів лікування бронхіальної астми у дітей.
ПЛАН ЛЕКЦІЇ.

  1. Вступ. Визначення поняття “бронхіальної астми” як захворювання. Актуальність проблеми.

  2. Фактори ризику. Етіологія бронхіальної астми.

  3. Сучасні погляди на патогенез бронхіальної астми.

  4. Класифікація, клініка бронхіальної астми у дітей:

а) характеристика перебігу бронхіальної астми залежно від ступеня важкості;

б) особливості перебігу бронхіальної астми у дітей раннього віку;

в) асматичний статус;

г) інші ускладнення бронхіальної астми у дітей.

  1. Діагностика, диференційна діагностика бронхіальної астми у дітей.

  2. Ступінчасте лікування бронхіальної астми.

  3. Принципи диспансеризації.


Ключові слова: бронхіальна астма, діти, запалення, алергія, діагностика, терапія.
^ Бронхіальна астма (БА) – хронічне запалення дихальних шляхів з поширеною, але варіабельною обструкцією та наростаючою бронхіальною гіперчутливістю до різних стимуляторів, зумовлених специфічними імунними (сенсибілізація та алергія) або неспецифічними механізмами, основною клінічною ознакою якою є приступ затрудненого дихання або ядухи за рахунок бронхообструкції, гіперсекреції слизу, набряку стінки бронхів.

Періоди захворювання: загострення, ремісія.

Форми захворювання:

  • атопічна (екзогенна),

  • неатопічна (ендогенна),

  • змішана.

У даному визначенні привертає увагу два елементи:

  • захворювання трактується не як епізодичний (приступоподібний), а як хронічний процес, який триває у безсимптомний період;

  • астма трактується як захворювання, в основі якого є алергічне запалення, а також інфекційне, нейрогенне; схильністю до неї, ін. алергічних захворювань;

  • для хворих на БА є характерною повна або часткова зворотня обструкція, яка наступає в процесі лікування;

  • основними клітинами в патогенезі БА є опастисті клітини, еозинофіли, Т-лімфоцити.

Актуальність проблеми БА визначається ростом захворювання серед дітей раннього віку і за рахунок тяжких форм. Найбільше поширення бронхіальної астми у промислових регіонах, де також зростає частота її тяжких форм. Це визначає соціальну дизаптацію та інвалідність дітей. І в той же час має місце і гіподіагностика, як і гіпердіагностика БА.

Згідно існуючого підходу до патогенезу БА остання розглядається на сьогоднішний день як генетично детерміноване захворювання з імунним так і неімунним механізмами розвитку гіперчутливості бронхів.

БА успадковується полігенно:

  • спадкова схильність за даними генеалогічного анамнезу (екзема, кропив’янка, атопічні дерматити, БА, харчова, медикаментозна алергія, полінози хвороби обміну речовин, ендокринопатії у близьких родичів, ін.) виявлена більшості хворих на БА.

  • Близнюковий метод: при різній тяжкості перебігу перебігу БА у однояйцевих близнюків у них майже однаковий рівень імуноглобуліну (Іg) Е.

  • У практично здорових людей (родичів пробанда) виявлено біологічні дефекти: підвищена чутливість бронхів до ацетилхоліну. Порушення ендокринної, імунної системи, адренергічний дисбаланс. Останні при подальшому формуванні клінічно-вираженої БА є одним із провідних механізмів патогенезу.

Отже, біологічні дефекти на доклінічній стадії виконують роль внутрішніх етіологічних чинників, які при виснаженні компенсаторних механізмів під впливом факторів зовнішнього середовища стають ланками патогенезу і формують клінічно виражену БА.

Генетична детермінованість: доказана, однак не уточнені механізмами реалізації. Має місце як аутосомно-домінантний, так і рецесивний механізм успадкування.

В даний час є доказаним, що схильність до алергічної БА повязана з трьома групами генів, що кодують наступні успадковані її критерії:

  • гіперпродукцію загального Іg Е;

  • синтез специфічних Іg Е;

  • гіперреактивність бронхів (ГРБ).

Підтвердженням ролі генетичних механізмів у розвитку БА є порушення в системі HLA, які зумовлюють розлади функції лімфоцитів і макрофагів. Однак, зміни у системі HLA можуть викликати віруси, грибкові агенти. Генетичний механізм розвитку БА в певній мірі підтверджують особливості дерматогліфіки, група крові, малі аномалії розвитку (МАР).

Серед факторів ризику БА немаловажне значення має обтяжений перинатальний анамнез.

  • Патологія вагітності у жінок, діти яких хворіють на БА, зустрічається у 20-30 разів частіше, ніж у матерів здорових дітей.

- В різні терміни вагітності має місце соматична (екстрагенітальна) патологія, зокрема вірусно-бактеріальні інфекції, з порушенням метаболізму і розвитком хронічної гіпоксії плода.

  • Патологія вагітності і пологів. Виявлено прямий зв’язок між недоношеністю і частотою БА.

  • При гестозах однією з ланок їх патогенезу є ендотоксикоз, що веде до підвищеного антигенного навантаження дитини при годуванні грудьми. Антигенна стимуляція дитини при грудному вигодуванні зростає в умовах імунологічного конфлікту (АВО, Rh): всмоктування із кишківника дитини Rh-антитіл грудного молока.

  • Зв’язок між віком матері і частотою розвитку БА у дітей: у 70% випадків хворих дітей народились від матерів у віці від 20 до 30 років, від 30 до 40 років-30% випадків зустрічається БА.

  • Має велике значення вплив виробничих чинників, умов праці батьків, гіперактивність бронхів у дітей.

  • Особливості конституції: у дітей з БА часто в анамнезі алергічний, лімфатичний діатез.

  • Особливості розвитку дитини: ранній перевід на штучне вигодовування, дисфункції шлунково-кишкового тракту (порушення пристінкового травлення у тонкому кишківнику, диспанкреатизм, дисбіоз, медикаментозна, харчова алергія, пасивне куріння, часті захворювання ГРВІ. При ГРВІ часто розвивається гіперактивність бронхів: вірус викликає альтерацію епітелію бронхів, розлади нервової регуляції тонусу гладких м’язів, пригнічує фактори місцевого захисту, порушує обмін кальцію. Вірус активізує ліпооксигеназний механізм метаболізму арахноїдонової кислоти з утворенням лейкотрієнів. Останні сприяють міграції клітин білої крові у вогнище запалення, які синтезують медіатори запалення (гістамін, кініни, нейропептиди, фактор активації тромбоцитів, лейкотрієни, простагландини, тромбоксан) зумовлюючи ГРБ. Основним джерелом медіаторів запалення є базофіли і опасисті клітини. Центральною, яка виділяє медіатори запалення, є опасиста клітина. Еозинофіли обмежують активність медіаторів опастистих клітин. При неконтрольованому надмірному виділенні медіаторів запалення опасистими клітинами і базофілами порушується структура і функція стінки бронхів.

Місцевий імунітет: пригнічується система інтерферону. Активізується С3а і С5а (анафілотоксини) системи комплементу, які стимулюють виділення медіаторів опасистими клітинами. Знижується число і функція Т-клітин імунної відповіді. Знижується рівень Іg А в крові і SІg А, підвищується вміст Іg М.

РВІ зумовлює розвиток алергічних реакцій ІІ типу (цитотоксичні), однак не виключені реакції І типу (реагінові) так як вірус сприяє підвищенню вмісту Іg Е. Синтез Іg Е індукується інтерлейкіном і пригнічується γ-інтерфероном (IFN). Тому ГРВІ можуть індукувати розвиток БА у здорових при одному епізоді у 5%, при рецидивах інфекції у 30% випадків (особливо RS-вірус, хламідії, мікоплазма). Особливе значення має РВІ у дітей першого року життя: надалі у 55-60% випадків формується БА. Серед здорових на 1-ому році життя БА надалі формується у 1% випадків.

Необхідно відмітити контакт з різними алергенами, нервово-психічні стреси, травми головного мозку, пасивне і активне куріння, дизоваріальні порушення у дівчаток, позитивні шкірні і провокаційні проби з алергенами.

Вроджені і набуті біологічні дефекти.
^

Вроджені і набуті біологічні дефекти у практично здорових дітей є також сприяючим фактором розвитку БА при певних несприятливих умовах зовнішнього середовища.


Біологічні дефекти – це порушення функції різних органів і систем, які на доклінічному етапі розвитку патології компенсуються іншими органами і системами і виявляються при функціональному обстеженні.

Серед біологічних дефектів, які сприяють розвитку БА виділяємо:

  • дефекти стуктури і функції бета-адренорецепторів, пов’язані з нестачею аденілциклази→ гіпертонус гладких м’язів бронхів;

  • транзиторна імунологічна недостатність грудної дитини, особливо по класу Іg А, SІg А;

  • знижена функціональна активність макрофагів;

  • порушення шляхів активації комплементу;

  • підвищена активність сироваткового фактора, який пригнічує функцію миготливого епітелію;

  • недостатність Тs і неповноцінність їх функції, що супроводжується підвищенням рівня Іg Е;

  • вроджений дефіцит альфа-1-антитрипсину (α1-АТ) виявлено у 70% випадків у хворих з БА. Серед родичів хворих з дефіцитом α1-АТ і клінікою БА алергічні захворювання, в т.ч. і БА виявлені у 30%, серед родичів хворих з нормальним рівнем α1-АТ у 12% випадків.

Отже, використовуючи системний підхід, можна виділити біологічні дефекти, які формуються на організменному, органному, клітинному і субклітинному рівнях.

Біологічні дефекти на організменному рівні – зміни імунної системи: недостатність Т-супресорної функції лімфоцитів → надмір синтезу реагінів → сенсибілізація, алергія і дефіцит SІg А → розвиток інфекції в бронхах.

Сюди відносимо зміни ендокринної системи: наднирникову і позанаднирникову глюкокортикоїдну недостатність, дизоваріальні розлади. Особливості ЦНС, вегетативної НС з перевагою тонусу парасимпатичного відділу.

Клінічна маніфестація біологічних дефектів здійснюється під впливом факторів зовнішнього середовища: алергени, інфекція, професійні шкідливості, полютанти, несприятливі метеорологічні умови, нервово-психічний стрес.

^ Органний рівень – ГРБ.

Клітинний рівень: гіперактивність опасистих клітин → надмір біологічно активних речовин → бронхоспазм;

→ гіперпродукція слизу;

→ порушення легеневої гемодинаміки; → порушення фагоцитарної активності АМ і нейтрофілів → порушення кліренсу ІК;

→ нестабільність лізосомальних мембран АМ і ін. клітин → викид лізосомальних ферментів → аутоалергічні реакції.

^ Субклітинний рівень: зміни мембрано-рецепторних комплексів, внутрішньоклітинних циклічних нуклеотидів.
Етіологія БА.

БА викликається різними причинами, які мають неоднакове значення у різних хворих і у одного і того ж хворого в різний час. Чим більше триває час захворювання, тим більше значення мають різні неспецифічні подразнення, психогенні фактори.

Алерген, який викликав перший приступ БА з часом може втратити своє значення, а загострення захворювання починають викликати інші причини (алергени, інфекційні агенти, ін.).

Виділяють астму, спричинену зовнішними чинниками – extrinsiс та intrinsiс – астму, зумовлену внутрішніми причинами. Перша є прикладом реакції негайного типу і викликається неінфекційними агентами. Серед останніх найбільше значення мають побутові алергени: домашній (книжковий) пил, продукти метаболізму кліща домашнього, шерсть домашніх тварин, риби домашнього акваріуму (зокрема дафнії – корм для риб), комахи, пліснява (аспергілли), забруднення атмосфери промисловими викидами (двоокис сірки, окисли вуглецю і ін), пасивне і активне куріння.

При забрудненні атмосфери тяжкими металами мішенями для них є бронхолегенева система і органи ІС: порушується функція АМ, знижується число циркулюючих натуральних кілерів (NK), зростає рівень Тs підвищується активність Тh2 і рівень Іg Е. Тяжкі метали поглинаються еритроцитами, іншими клітинами і так проникають до плода.

^ Механізми імунотоксичності тяжких металів:

  • утворення продуктів ДНК, порушення репарації ДНК, що зумовлює гепатоксичний ефект: набуті мутації генів імунокомпетентних клітин;

  • зміна молекулярної стуктури мембранних рецепторів, антигенів;

  • порушення процесів міжклітинної взаємодії – пригнічення секреції інтерлейкінів, інтерферону;

  • активація синтезу медіаторів запалення і алергії (гістаміну, лейкотрієнів, фактора активації тромбоцитів);

  • порушення процесів біоенергетики клітин (ушкодження мітохондрій);

  • інактивація білків системи комплементу.

Фізичне навантаження.

Ацетилсаліцилова кислота, інші медикаменти (АБТ, ферменти, вітаміни). При цьому розвиваються алергічні реакції негайного або імунокомплексного характеру. Бронхоспазм м.б. викликанний прямим впливом на адрено- і холінорецептори. Ацетилсаліцилова кислота зумовлює перехресну алергію до препаратів з групи нестероїдних протизапальних. При цьому треба виключити з дієти продукти, які містять саліцилати.

  • Емоційні стреси.

  • Харчові алергени.

Гастроінтестінальна алергія діагностується у більшості (~ 93%) дітей з різними формами харчової алергії. Серед причин цього явища визначну роль мають порушення імунних взаємовідносин в єдиній системі “мама-плацента-плід” ще в періоді внутрішньоутробного розвитку. В результаті несприятливого впливу зовнішнього середовища на незрілу імунну систему (ІС) плода і новонародженого порушується селекція Т-клітинної ланки, що веде до вродженої недостатності Тh1 типу і сприяє при контакті з алергеном відновному збільшенню алерген-специфічних Тh –2 клітин і секреції ними інтерлейкінів (ІL-4, ІL-6, ІL-10, ІL-13), які зумовлюють підвищенний синтез специфічних Іg Е - антитіл з наступною їх фіксацією на опасистих клітинах, базофілах, що визначає звільнення депонованих медіаторів і розвиток ранної фази алергічної відповіді.

Зміни в системі імунітету мами зумовлюють порушення формування ІС плода і найголовніше – відсутність властивої новонародженій дитині супресорної спрямованості імунітету. При цьому переважає функція Тh2, що визначає розвиток алергічних реакцій.

Втрата стимулюючого впливу естрогенів при гестозах вагітності у мами веде до зниження елімінації комплексу “алерген- Іg Е”, що сприяє посиленню активації опасистих клітин, базофілів дихальних шляхів і кишківника з наступним збільшенням у них медіаторів алергії (гістаміну, серотоніну, лейкотрієнів).

У більшості випадків харчові алергени – це білки, м.б. гаптени. При цьому астма поєднюється з поліпозом носа і додаткових пазух носа, мігренню, кропив’янкою, атопічним дерматитом, кон’юнктивітом. Часто поєднюється з медикаментозною алергією.

Найчастіше харчова алергія зумовлена коров’ячим молоком. Основні його антигени (казеїн, β-лактоглобулін, α-лактаглобулін, сироватковий альбумін, імуноглобуліни) руйнуються ферментами шлунку і 12-палої кишки за винятком β-лактоглобуліну. Основними алергенами кур’ячого яйця є овальбумін, овомукоїд, овотрансферин, які складають 75% кур’ячого білка. Досить сильним алергеном є риби. Може спостерігатись непереносимість помідор, картоплі, дині, цитрусових, і ін. Бронхоспазм викликають харчові добавки (фарби, консерванти). Розвитку харчової алергії сприяють прийом алкоголю, одноманітне харчування, диспанкреатизм, порушення функції печінки, травлення в тонкому кишківнику, стану його слизової.

  • ^ Пилок рослин, спори грибів.

Пилок рослин має надзвичайно високі сенсибілізуючі властивості і викликає полінози. Серед клінічних проявів поллінозу БА складає 6-21% випадків. В перебігу захворювання характерна сезонність, поєднання з іншими проявами поллінозу. В останні роки має місце виражена тенденція до росту БА на грунті поллінозу.

Найбільш поширеними є пилкові алергени трав (тимофіївка лугова, райграс, лисохвіст, пирій, кропива, щавель, подорожник, полин, амброзія); кущів (бузок, шипшина, лісовий горіх), дерев (тополя, береза, дуб, ясен, сосна, каштан, плакуча верба).

  • ^ Метереологічні реакції.

Висока вологість повітря, зміна швидка тиску, вологості температури повітря.

  • Гастроезофагальний рефлюкс.

Закид кислого вмісту шлунку в стравохід викликає езофагіт, мікроаспірацію в дихальні шляхи, провокуючи приступ задухи. Останні, як правило, виникають вночі, погано знімаються бронхолітиками.

У дітей переважають неінфекційні алергени, тобто атопічна форма хвороби. Інфекція виступає вторинно як провокатор приступів. Зв’язок клінічних проявів БА з гострими і хронічними ЗОД в певний час трактувалось як інфекційно-алергічна БА. Однак позитивні проби з бактеріальними алергенами м.б. і у практично здорових людей. В слизовій ротоглотки у хворих з БА переважають нейсерії, золотистий стафілокок, гриби Кандіда. В останні роки виявлено Іg Е а/т до окремих бактерій: Іg Е а/т до золотистого стафілококу і грибів Кандіда, палички інфлюєнції, пневмококу, хламідій, мікоплазми. Антибактеріальні Іg Е а/т знайдені у хворих з хронічним бронхітом (ХБ), муковісцидозом у курців без ознак респіраторної патології. Вважають, що інфекційні алергени дихальних шляхів людини сприяють сенсибілізації до небактеріальних алергенів.

^ Патогенез бронхіальної астми.

Алергічні механізми розвитку БА зв’язані з реакціями негайного типу.

Функція пускового механізму при алергічних реакціях негайного типу належить Іg Е та ІgG. При БА синтез Іg Е – а/т здійснюється перш за все у слизовій дихальних шляхів і в регіональних лімфатичних вузлах. Синтез Іg Е є Т-залежним. При БА має місце зниження СД4 (супресорів) та підвищення вмісту СД8 (хелперів), відповідно підвищується співвідношення СД8/СД4.

Доведено, що у людей з БА домінує функція Тh2, які виділяють ряд цитокінів, зокрема ІL-4 і ІL-5, які відіграють визначну роль в розвитку алергічного запалення. ІL-4 є основним цитокіном, який визначає переключення В-лімфоцитів на синтез Іg Е.

ІL-5 вибірково активізує еозинофіли, які є другою основною ефекторною клітиною алергічного запалення. В активації еозинофілів помимо ІL-5 приймають участь ІL-3, фактор активації тромбоцитів, С5а, С3а, ін.

Реагіни здатні зв’язуватись із специфічними рецепторами для Іg Е – клітинних мембран. Специфічні рецептори для Іg Е, Іg G4, виявлені на мембранах базофілів, еозинофілів, тромбоцитів, альвеолярних макрофагів. Рецептори для Іg Е, на опастих клітинах і базофілах мають деякі особливості зв’язаний з рецепторами клітин Іg Е зберігається до 6 діб.

В основі реакції гіперчутливості негайного типу лежить процес виділення медіаторів із опасистих клітин і базофілів, зв’язаний з Іg Е. В процесі сессибілізації атопічними алергенами синтезуються специфічні Іg Е - а/т, Іg G4 – а/т, які звязуються з рецепторами на мембранах опасистих клітин. Коли кількість специфічних Іg Е – а/т досягає критичної величини то розрішаюча доза антигену стає стимулом активації опасистих клітин.

Для виділення медіаторів із опасистих клітин необхідні іони Са. Механізм активації опасистих клітин включає транспорт і підвищення внутрішньоклітинного Са++. Надалі активізується метаболізм медіаторів (лейкозаноїдів) і екзоцитоз гранул з преформованими медіаторами. При контакті гранул із позаклітинним середовищем медіатори з гранул виділяються назовні. Медіатори, які виділяються при реакціях негайного типу, поділяємо на три групи:

1 група – преформовані медіатори, слабозв’язані з матриксом гранул, легко виділяються з них (гістамін, супероксидні аніони, серотонін, кініногеназа, фактор хемотаксису нейтрофілів, фактор хемотатксису еозинофільної анафілаксії, ін.).

2 група – вторинні: виділяються опасистими та іншими клітинами при дії на них первинних медіаторів (лейкотрієни, повільно реагуюча речовина анафілаксії, простагландини, тромбоксани, тромбоцитоактивуючий фактор, простагландин генеруючий фактор анафілаксії).

Основним медіатором при БА є повільно реагуюча субстанція анафілаксії, яка є групою лейкотрієнів (ЛТС4, ЛТД4, ЛТЕ4). Останні сприяють розвитку бронхоспазму, підвищенню судинної проникливості і порушенню мукоциліарного транспорту. Точкою прикладання є дистальні відділи бронхіального дерева. Під час приступу БА активність цих ферментів зростає більше ніж у 1000 разів. При цьому інгібітори циклогенази неефективні.

3 група – преформовані медіатори, тісно зв’язані з гранулярним матриксом (гепарин, хімотрипсин, пероксидаза, запальні фактори анафілаксії).

Розрішаюча доза алергену активізує спочатку опасисті клітини у просвіті дихальних шляхів. Звільнені при цьому медіатори роз’єднюють епітелій, сприяючи проникненню алергену до опасистих клітин слизового і підслизового шару. Медіатори викликають клітинну інфільтрацію слизової бронхів спочатку нейтрофілами і еозинафілами (через 2-8 годин), а надалі (наступні 24 години) – мононуклеарами. Міграції клітин сприяє підвищена проникливість судин під впливом медіаторів запалення. Підвищена проникливість судин супроводжується трансудацією плазми з подальшим набряком слизової, десквамацією епітелію.

В просвіті бронхів трансудат приймає участь в утворенні слизистих пробок, посилює запальний процес. Ексудація плазми супроводжується виходом комплементу, кінінів, факторів згортання крові. Із базофілів і опасистих клітин виділяються також високомолекулярні медіатори, які мають протеазну активність. Вони активізують в т.ч. і фактор Хагемана, який в свою чергу стимулює згортальну систему, комплемент і прекаллікреїн.

Алергічні реакції третього типу формуються циркулюючими імунними комплексами (ІК), що складаються з Іg G, Іg А, Іg М, антигенів, компонентів комплементу. Відкладання ІК відбувається між ендотелієм та базальною мембраною капіллярів. Інфекційно-алергічний варіант БА розвивається за четвертим механізмом алергічних реакцій, в основі якого є синтез Іg В-лімфоцитами відбувається через активацію Т-лімфоцитів.

Залежно від часу між контактом сенсибілізованого організму з алергеном всі реакції гіперчутливості можна розділити на три типи: негайні, пізні і сповільнені. Негайні реакції виникають на протязі кількох хвилин після контакту з алергеном. Пізні - через кілька годин, а сповільнені - через 2-3 доби. Негайні реакції здійснюються по Іg Е-залежному типу імунної відповіді на атопічні алергени. Алергічні реакції на окремі атопічні алергени (пил, їжа) можуть здійснюватись по ІІІ типу з участю Іg G-антитіл і проявлятись пізніше. Відповідь по Іg Е типу має місце на нейсерії, клебсієлу, гемофільну паличку, стафілокок, різні види грибів і вірусів, хламідії, мікоплазму.

Доказаним в патогенезі БА є порушення метаболізму арахідонової кислоти. Стимулювати останній можуть зовнішні і внутрішні фактори. До зовнішних факторів відносимо хронічне запалення внутрішньогрудинних відділів респіраторного тракту, специфічні алергени, токсичні речовини і навіть механічний вплив.

Серед внутрішніх факторів важливо підкреслити роль впливу протеаз і вільних радикалів кисню на ліпідний обмін та мембрани клітин. При цьому відбувається одночасний вихід ряду мембранних ліпідних компонентів в оточуюче клітину середовище і активізується метаболізм арахідонової кислоти за циклоксигеназним та ліпоксигеназним шляхами з наступним утворенням бронхоконстриктивних ейкозаноїдів: лейкотрієнів В4, С4, Д4, G4 простагландинів, тромбоксану А2.

В результаті дії оксигеназ на поліненасичені жирні кислоти утворюється гідроперекиси, які в свою чергу знову активізують оксигенази, створюючи замкнуте коло.

Підвищення метаболізму арахідонової кислоти веде до переваги активності L-рецепції над бета-рецепцією і зниження вмісту внутрішньоклітинного циклічного АМФ (цАМФ). Цк супроводжується посиленим входом Са2+ в клітину, що активізує фосфоліпазу А2, яка знову посилює розпад арахідонової кислоти, створюючи вже друге замкнуте коло.

При загостренні запального процесу в дихальних шляхах збільшується концентрація супероксидного аніону (СОА), який є попередником всіх вільних радикалів кисню. Найпотужнішим продуцентом СО А є альвеолярні макрофаги, а також моноцити. Активні форми кисню (АФК)- СО A, перекис водню, гідроксильний радикал, синглентний кисень - мають ряд негативних ефектів: бронхоконстрикторний (викликають розвиток ТРБ та гіпертрофію гладких м’язів стінки бронхів), ушкоджують епітелій слизової бронхів, гіперкринію, стимулюють викид опасистими клітинами гістаміну. АФК стимулюють синтез В-лімфоцитами Іg Е, створююче замкнуте коло. Помимо цього, перекис водню зумовлює зменшення концентрації бета-рецепторів і зниження їх чутливості, що веде до недостатньої відповіді на бета-адреноміметики. СО А та ін. радикали кисню, взаємодіючи із оксидом азоту (NO), концентрація якого зростає при запаленні, утворюють токсичний пероксинітрит, який посилює процеси перикисного окислення ліпідів(ПОЛ).

В свою чергу продукти ПОЛ контролюють процеси розщеплення мембранних фосфоліпідів і активність фосфоліпази А2.

В результаті звільнюється арахідонова кислота і утворюється бронхоконстриктивні ейкозаноїди. Так LТВ4, діючи на еозинофіли, знову сприяє синтезу СО А, створюючи замкнуте коло. Низькомолекулярна форма ФАТ, який також є продуктом метаболізму арахідонової кислоти, зумовлює синтез ІL-1 – найпотужнішого медіатора запалення.

Морфологічно БА характеризується ушкодженням війчастого епітелію, збільшенням кількості еозинофілів, тканниних базофілів, і бокаловидних клітин, лімфоцитів і макрофагів, проліферацією міофібробластів, відкладанням колагену в базальній мембрані і її потовщенням, гіпертрофією і гіперплазією гладких м’язів бронхів, набряком слизової, склерозуванням підслизистого шару і перибронхіальної тканини.

Отже, запалення дихальних шляхів супроводжується розвитком бронхіальної обструкції, емфіземи за рахунок гострого бронхоспазму, підгострого набряку, хронічного формування слизистих пробок та незворотньої перебудови стінки бронхів.

Отже, контакт з алергеном викликає бронхоспазм, який розвивається через кілька хвилин, досягаючи максимуму за 30 хвилин і знімається на протязі 1-3 годин. Це рання, негайна астматична реакція. У окремих хворих з ранньою реакцією бронхіальна обструкція персистує. В цьому випадку вихідний рівень бронхіальної обструкції не відновлюється, а наростає через 3-4 години, досягаючи максимуму на протязі наступних кількох годин. І перевищує ранню реаакцію, триваючи кілька діб. Це пізня астматична реакція. М.б. пізня астматична реакція ізольовано. Остання є у більшості дітей (~85%0 з БА).

Пізня алергічна реакція в певній мірі визначає механізми прогресування бронхіальної астми, одним із найважливішим є гіперактивність бронхів.
^ Неімунні механізми патогенезу БА.

Псевдоалергія:

  • звільнення гістаміну без специфічної відповіді імунної системи на окремі медикаменти (антибіотики, кровозамінники, сульфаніламіди, вітаміни, блокатори Н1 і Н2 рецепторів);

  • активація системи комплементу із звільненням біологічноактивних речовин, рентгенконтрасні речовини;

  • харчові алергени: білки рослин, саліцилати харчових добавок – активація комплементу, вживання продуктів, багатих гістаміном, (кисла капуста, шпинат, помідори, тунець, сухі вина) або які сприяють звільненню гістаміну (яйця, раки, полуниця, шоколад, горіхи), непереносимість продуктів, що містять тірамін (ікра, оселедець, салямі, сир, шоколад);

  • непереносимість ацетилсаліцилової кислоти. Вважають, що непереносимість зв’язана з процесами метаболізму арахідонової кислоти. Аспірин є інгібітором циклооксигеназного шляху метаболізму арахідонової кислоти, сприяє при цьому звільненню лейкотрієнів.

Нейрогуморальні механізми патогенезу БА.

  1. Дефекти інгібіторних систем:

  • дефект або ушкодження нейтралізуючих неадренергічних нехолінергічних (НАНХ) відділів нервів;

  • зниження активності вазоактивного інтестінального пептиду (ВІП) або підвищене його руйнування пептидазами у вогнищі запалення;

  • утворення антитіл до ВІП;

  • місцевий дефект синтезу ВІП;

  • інактивація нейтральної ендопептидази;

  • зниження активності ацетилхолінестерази.

  1. Дефекти рецепторного апарату:

  • дефекти інгібіторних НАНХ рецепторів;

  • зниження чутливості бета-адренорецепторів в т.ч. і їх блокада;

  • утворення антитіл до бета-адренорецепторів;

  • збільшення числа М-рецепторіві їх чутливості в умовах запалення;

  • дефекти інгібіторних М-рецепторів на холінергічних нервах.

  1. Порушення продукції медіаторів і біологічно активних речовин:

  • підвищене виділення медіаторів запалення;

  • підвищене виділення ацетилхоліну;

  • пригнічення секреції норадреналіну.

  1. Дефекти взаємної функції різних частин нервової системи:

  • порушення балансу між збудливими і гальмівними стимулами на різних ділянках впливу вегетативної нервової системи, в т.ч. і медіаторами запалення;

  • підвищення тонусу вагусу під впливом медіаторів запалення та ірритантів;

  • посилення тонусу вагуса центрального походження.

  1. Дефекти взаємної функції нервової системи з іншими системами організму:

  • гальмування секреції адреналіну наднирниками;

  • підвищений синтез Іg Е в зв’язку низьким рівнем адреналіну;

  • порушення рівноваги між імунною системою, особливо місцевого, органами дихання і парасимпатичного інервацією;

  • дисбаланс функції гіпоталамо-гіпофізарно-наднирникової осі.

Перечислені зміни формують адренергічний дисбаланс, до якого приводять наступні фактори:

  • генетична детермінованість дефектів адренореактивності;

  • алергічна альтерація;

  • надмірне використання адреноміметиків;

  • респіраторна вірусна і бактеріальна інфекція;

  • зниження функції наднирників;

  • гіпоксія, зміни кислотно-лужної рівноваги.

Отже, безпосередні впливи на мембранно-рецепторні комплекси клітин бронхів і легень зумовлюють розвиток запалення в них, біохімічні зрушення:

  • порушення функції протеази-антипротеази з перевагою протеолізу і недостатністю антипротеолітичних ферментів;

  • порушення функції оксидантно-антиоксидантної системи з перевагою оксидантних ушкоджень і недостатністю антиоксидантних механізмів;

  • порушення метаболізму арахідонової кислоти з переважним утворенням прозапальних і бронхоконстриктивних ейкозаноїдів.

Особливості функції клітин, органів і систем при БА:

  • дефіцит негативного контролю (гіперпротеоліз, підвищена перекисне окислення ліпідів);

  • виснаження функціональних можливостей (недостатність кори наднирників);

  • парадоксальна реакція;

  • формування «хибного кола».

Патологія верхніх дихальних шляхів.

В слизовій носа виділяємо рефлексогенні зони (передні кінці нижньої і середноьї носових раковин, перегородка носа). Ринобронхіальний рефлекс здійснюється через волокна трійничного нерва до ядря 5-тої пари в стовбурі мозку і ядра Х пари, а через волокна цього нерва до переднього і заднього легеневих сплетень. Рефлекторний бронхоспазм розвивається при подразненні цих зон холодним чи сухим повітрям. Бронхоспазм розвивається у хворих з вазомоторним ринітом без патології легень. Рефлекс реалізується на інфекційні агенти, різкі запахи побутових алергенів, їжі. Бронхоспазм може розвинутись на охолодження грудної клітки. Сюди відносимо бронхоспазм при рефлюкс-езофагіті.

^ Емоційні стреси: гіпервентиляція, взаємодія гормонів і нейромедіаторів.

Ендокринні механізми: в приступний період знижується вміст кортизолу в крові, тіреотоксикоз – перебіг БА стає важким, також при розладах оваріального циклу приступи стають частішими.

Вагітність → рецидиви, загострення.

→ стабілізація, тривала ремісія.

^ Вірусно-бактеріальна інфекція, зокрема RS-вірус, який викликає клініку бронхіоліту, сприяє формуванню ГРБ.

В розвитку ГРБ мають значеня:

  • зменшення калібру дихальних шляхів (спазм);

  • підвищення реактивності гладких м’язів;

  • підвищення чутливості афферентних рецепторів блукаючого нерва і підвищення проникливості слизової;

  • наростання сенсибілізації до специфічних алергенів

  • виділення клітинами (епіт, кліт. крові) медіаторів, що підвищують тонус бронхів.

ГРБ може асоціюватись з атопією, особливо у дітей. Це пізня реакція на алерген.

ГРБ – бронхоспазм на фізичне навантаження.

^ Нічні приступи: посилюється холінергічний вплив, знижується рівень кортизолу в крові, катехоламінів, мукоціліарний кліренс. Має значення шлунково-стравохідний рефлюкс.

Клініка БА:

Основним клінічним симптомом БА є приступ експіраторної задухи внаслідок зворотньої генералізованої обструкції внутрішньогрудних відділів респіраторного тракту в результаті бронхоспазму, набряку слизової і гіперсекреції бронхіального секрету.

Початок БА може бути різним:

  • гострий початок без продрому без явної причини на фоні відносно задовільного стану;

  • поступовий початок з приступів незрозумілого кашлю з певним добовим ритмом (особливо вночі), надалі приєднюється “свистяче дихання”, приступи задухи;

  • повторні епізоди свистячого дихання;

  • повторні епізоди затрудненного дихання;

  • повторні епізоди тяжкості в грудях;

  • перехідні обструкції бронхів в час ГРВІ, формування ГРБ. В ранньому віці часті ГРВІ виникають в тижні транзиторних ІДС (зокрема Іg А). Цьому сприяє малий діаметр ДБ, недостаток бета-адренорецепторів з перевагою альфа-адренорецепторів.

  • Приступ БА розвивається після першого прийому ацетилсаліцилової кислоти (ін. нестероїдних протизапальних).

  • Симптоми появляються або наростають в нічний час, дитина просипається.

  • Симптоми появляються або наростають при:

  • фізичному навантаженні;

  • вірусній інфекції;

  • контакті з шерстю тварин;

  • контакті з кліщами домашнього пилу;

  • пасивному курінні, задимленості;

  • поліпації;

  • зміні температури зовнішнього середовища;

  • надмірному емоційному напруженні;

  • вдиханні аерозольних хімікатів;

  • прийомі медикаментів (саліцилати, бета-блокатори);

  • зворотність і мінливість бронхообструкції, яка визначаєтться по піковій швидкості (ПШ) при:

  • ПШ зростає > 15% через 15-20 хвилин після інгаляції бета2-агоністам короткої дії;

  • Показники ПШ на протязі доби > 20%;

  • ПШ знижується < 15% через 6 хвилин після фізичного навантаження.

В розвитку приступу БА виділяємо: період продрому, період задухи і період зворотнього розвитку приступу. Виділення цих періодів є умовним, особливо першого.

Період передвісників за декілька хвилин і годин передує приступу задухи і проявляється різними симптомами: ринорея, чхання, свербіння очей, приступоподібний кашель, дистанційні хрипи, утруднене відходження мокротиння. Ці симптоми можуть супроводжуватись болями голови, нудотою, слабкістю, надмірним діурезом. Швидкість видиху менша швидкості вдоху, а тривалість в 3-4 рази більша відповідно. Приступ БА супроводжується гіпервентиляцією, гострою емфіземою легень (ЕЛ), гострим легеневим серцем.

Приступ: хворі приймають вимушене положення з фіксацією плечового пояса. Задишка має експіраторний характер і супроводжується відчуттям стиснення і здавлення в грудях. Відчуття задишки і задухи може виникнути раптово, серед ночі або в ін. час доби і за декілька хвилин досягнути значної сили без передвісників. Приступ може закінчитись без залишкових явищ. Зняття приступу може тривати декілька годин, перейти в асматичний статус. Після приступу задухи відмічається загальна слабкість, сонливість, недомагання, психічні розлади.

Перебіг БА у дітей може відбуватись по типу асматичного бронхіту. При цьому шоковим органом є КБ і СБ. Критичний вік - 3-7 років. Захворювання характеризується типовим свистячим диханням але без вираженої задухи, тривалим бронхоспастичним синдромом незалежно від характеру алергену і приєднанням вторинної флори.

Поскільки в основі БА можуть бути імунопатологічні реакції ІІІ типу, то приступи можуть протікати по типу алергічного альвеоліту з високою температурою тіла, великою аускультативною картиною, тривалим торпідним перебігом і низькою ефективністю бронхолітиків.

Перебіг БА супроводжується значними змінами з боку НС, що зумовлено преморбітним фоном, гіпоксією, алергічною судинною реакцією. Клінічно: підвищена збудливість, емоційна лабільність, астенізація (підвищена втома, болі голови, порушення сну), інколи галюцинації, неадекватна поведінка. У 15% випадків серед дітей з БА має місце і складна неврологічна патологія (енурез, логоневроз, тик, неврозоподібні стани, епілепсія).

Виділяємо легкий, середньотяжкий та тяжкий перебіг БА.

^ Класифікація перебігу бронхіальної астми у дітей.

Таблиця 1.
Ознака
Ступінь тяжкості

легка

середня

тяжка

Частота приступів

Декілька раз в рік, не частіше 1 разу в місяць

3-4 рази в місяць

Декілька раз в тиждень або кожного дня

Характер приступів

Епізодично, швидко проходять, легкі

Є порушення функції зовнішнього дихання

Постійно розвиваються тяжкі приступи або астматичний статус

Нічні приступи

Відсутні або легкі

2-3 рази в тиждень

Практично кожної ночі

Переносимість фізичного навантаження, активність, порушення сну

Не змінені

Знижені, дитина прокидається

Значно знижені, дитина мало спить

Показники РЕF і ЕFV1 в період загострення

80% і більше від необхідних величин

60-80% від необхідних величин

Менше 60% від необхідних величин

Добові коли-вання бронхі-альної прохід-ності
^

Не більше 20%


20-30%

Більше 30%

Характеристи-ка періоду ре-місії

Симптоми від-сутні, функція зовнішнього дихання нор-мальна

Неповна кліні-ко-функціона-льна ремісія

Неповна клініко-функціональна ремісія (дихальна недо-статність різного ступеня)

Довгота періо-ду ремісії

3 і більше мі-сяці

Менше 3 міся-ців

1-2 місяці

Способи купировки приступів

Ліквідується самостійно або при одноразо-вому викорис-танні інгаляцій-них або пер-оральних бронхолітиків

Ліквідується використанням інгаляційних або парентера-льних бронхо-літиків, за по-казами прийма-ються паренте-рально корти-костероїди

Знімаються введенням парентерально бронхолітиків в комбінації з кортико-стероїдами в умовах стаціонару

Базисна протизапальна терапія

Кромоглікат натрію, недо-кроміл натрію

Кромоглікат натрію, недо-кроміл натрію, у частини хво-рих інгаляційні кортикостерої-ди

інгаляційні і системні кортикостероїди
  1   2   3   4

Схожі:

Бронхіальна астма: особливості клініки, діагностики у дітей різних вікових груп. Лікування. Диспансеризація iconСучасні погляди на патогенез сепсису, особливості клініки, перебігу,...
Мета: удосконалити знання лікарів-інтернів про сучасні підходи трактування патогенезу до критеріїв клініко-параклінічної діагностики,...
Бронхіальна астма: особливості клініки, діагностики у дітей різних вікових груп. Лікування. Диспансеризація iconАлгоритм діагностики гепатолієнального синдромУ у дітей
Мета: удосконалити знання лікарів-педіатрів про алгоритм діагностики, диференційної діагностики гепатолієнального синдрому у дітей...
Бронхіальна астма: особливості клініки, діагностики у дітей різних вікових груп. Лікування. Диспансеризація iconУраження легень при спадковій патології. Вроджені вади розвитку бронхолегеневої...
Мета: удосконалити знання лікарів-інтернів про сучасні погляди на патогенетичні механізми розвитку, клініко-параклінічні критерії...
Бронхіальна астма: особливості клініки, діагностики у дітей різних вікових груп. Лікування. Диспансеризація iconКлініко-параклінічні критерії діагностики, диференційної діагностики...
Мета: удосконалити знання лікарів- інтернів з питань сучасних підходів диференційної діагностики та лікування захворювань кишечника...
Бронхіальна астма: особливості клініки, діагностики у дітей різних вікових груп. Лікування. Диспансеризація icon1. Загальна характеристика груп методів дослідження. Особливості...
Загальна характеристика груп методів дослідження. Особливості психодіагностики пам’яті людей різних вікових груп – дошкільного, молодшого...
Бронхіальна астма: особливості клініки, діагностики у дітей різних вікових груп. Лікування. Диспансеризація iconРевматичні захворювання: системний червоний вовчак, дерматоміозит,...
Мета: удосконалити знання лікарів-педіатрів про сучасні погляди на механізми розвитку, клініко-параклінічні критерії діагностики...
Бронхіальна астма: особливості клініки, діагностики у дітей різних вікових груп. Лікування. Диспансеризація iconТема. Сучасні погляди на рахіт: особливості порушень метаболізму,...
Мета. Удосконалити знання лікарів-педіатрів з питань етіології, патогенезу, діагностики, диференційної діагностики, лікування та...
Бронхіальна астма: особливості клініки, діагностики у дітей різних вікових груп. Лікування. Диспансеризація iconОснови медичної генетики. Спадкові захворювання дитини. Принципи...
Мета: удосконалити знання лікарів за спеціальністю “Загальна практика-сімейна медицина” про особливості клініки, діагностики спадкової...
Бронхіальна астма: особливості клініки, діагностики у дітей різних вікових груп. Лікування. Диспансеризація iconМетодичні вказівки для лікарів-інтернів терапевтів за темою
Бронхіальна астма та її ускладнення приступ бронхіальної астми. Астматичний статус.”
Бронхіальна астма: особливості клініки, діагностики у дітей різних вікових груп. Лікування. Диспансеризація iconТема. Сучасні погляди на патогенез лейкемії. Особливості перебігу...
Мета: удосконалити знання лікарів-інтернів про сучасні погляди на патогенетичні механізми розвитку, особливості клініки, перебігу...
Додайте кнопку на своєму сайті:
Школьные материалы


База даних захищена авторським правом © 2014
звернутися до адміністрації
uchni.com.ua
Головна сторінка