Загальні відомості про хвору /Praefatio




Скачати 257.3 Kb.
НазваЗагальні відомості про хвору /Praefatio
Сторінка1/3
Дата конвертації06.03.2013
Розмір257.3 Kb.
ТипДокументы
uchni.com.ua > Історія > Документы
  1   2   3

Історія хвороби ст. 5-го курсу

ЗАГАЛЬНІ ВІДОМОСТІ ПРО ХВОРУ /Praefatio/.

Прізвище Салавага

Імя Галина

Побатькові Василівна

Вік 25.05.1943 р.н.

Професія, місце роботи пенсіонер

Місце проживання м.Тернопіль, вул. Карпенка 18, кв. 74

Дата госпіталізації 20.10.2000 р., 11.35

Ким направлений поліклініка № 2

Діагноз при поступленні: ІХС. Стенокардія напруги.

Клінічний діагноз: ІХС: Стенокардія напруги стабільна форма, ІІ функціональний клас. Шлуночкова екстраситолія. Недостатність кровообігу І ступеня.
^ СКАРГИ ХВОРОЇ /Milestia aegroti, Guerelae aegroti/.

Хвора скаржиться на приступоподібний, стискаючий, загрудинний біль середньої інтенсивності, тривалістю бдизько 10 хв, який виникає, як правило, після фізичного навантаження (підйом на 2 поверх чи хотьбі по рівній місцевості на віддаль більше 500 м) або психо-емоційного перенапруження, іррадіює в ліву руку з явищами парестезії чи затерпання і зникає через 1-2 хв після прийому 1-2 таблеток нітрогліцерину, супроводжується приступоподібною задишкою змішаного характеру, яка відсутня в стані спокою, шумом у вухах; періодичне серцебиття, загальну слабість, швидку втомлюваність, зниження працездатності.
ІСТОРІЯ ЗАХВОРЮВАННЯ /Anamnesis morbi /.

Вважає себе хворою протягом 3-х років після сильного психо-емоційного стресу. Початок захворювання був гострим і проявився у формі раптово-виникаючого, інтенсивного, стискаючого загрудинного болю, який іррадіювавв ліву руку і пройшов після заспокоєння і прийому 1 таблетки нітрогліцерину. Тоді ж було встановлено діагноз ІХС: Стенокардія напруги. 2 роки тому лікувалася стаціонарно. Після проведеного лікування стан хворої покращився. Захворювання не прогресувало, проте напади болю після фізичного чи психо-емоційного навантаження не зникли. Дома приймала нітрогліцерин по мірі необхідності. Протягом останнього місяця стан хворої погіршився: почастішали напади болю, тривалість їх збільшилась, наростала загальна слабісті і втомлюваність, знизилась працездатність. Це змусило хвору звернутися за медичною допомогою в поліклініку №2. Після проведеного ЕКГ-дослідження хвору було направлено на стаціонарне лікування в плановому порядку.
ІСТОРІЯ ЖИТТЯ ХВОРОЇ /Anamnesis vitae/.

Росла і розвивалася нормально. Перенесла дитячі інфекційні хвороби (кір, вітряна віспа). Вчилася добре. Закінчила СШ №9. З 1960 р. працювала бухгалтером, сидячий тип роботи. Робота супроводжувалася нервовими стресами. Житлово-побутові умови протягом життя були задовільні. Харчування регулярне, 5 разів на добу, в домашніх умовах. Шкідливі звички (куріння, зловживання алкоголем, пристрасть до наркотиків) заперечує. В 1980р. перенесла операцію видалення яйників. Захворювання туберкульозом, сифілісом, вірусним гепатитом заперечує. Фактор ризику СНІДу відсутній. Одружена.

Алергологічний анамнез не обтяжливий.

Спадковий анамнез обтяжений по материнській лінії (мати хворіла стенокардією).
^ ОБ"ЄКТИВНЕ ОБСТЕЖЕННЯ ХВОРОГО /Status praesens objectivus/

Загальний огляд /Inspectiо/.

Загальний стан хворої задовільний. Свідомість ясна, положення в ліжку активне. Вираз обличчя звичайний. Тілобудова за гіперстенічним типом. Стан живлення підвищений. Ріст 160 см, вага 65 кг, температура 36.6 С.

Шкіра блідорожева, помірно волога, еластичність знижена, первинні і вторинні елементи висипання відсутні. В області надлобкової ділянки відмічається післяопераційний рубець, білого кольору, довжиною 7 см, який не виступає над поверхнею шкіри, не болючий. Оволосіння за жіночим типом, волосся не ламке. Нігтьові пластинки овальної форми, з заокругленим вільним краєм, рожевого кольору, не ламкі, нігтьові валики не змінені, рельєф нігтьових плаастинок гладкий, без пігментних вкраплень, пульсація капілярів нігтьових лож відсутня. Слизові оболонки губ, ротової порожнини, внутрішньої поверхні повік рожевого кольору, чисті, без висипань і налетів.

Підшкірна клітковина задовільного ступеня розвитку, рівномірно розприділена на симетричних ділянках. Товщина підшкірної складки на рівні пупка 3 см, під кутами лопаток - 2,5 см, на рівні нижнього краю грудних мязів - 2,5 см. Набряки відсутні. Крепітація відсутня.

Лімфатичні вузли не пальпуються.

Ступінь і рівномірність розвитку мязів задовільний, тонус знижений, при пальпації і рухах не болючі, без ущільнень.

Кістки скелету кінцівок симетричні. Хребет не деформований. Форма черепа за мезоцефалічним типом. Прямий передньо-задній розмір - 20 см, поперечний - 15 см, висота - 13,5 см. шрами, кісткові дефекти відсутні. Кістки при пальпації, перкусії і рухах не болючі. Потовщень та нерівностей окістя не спостерігається. Грудна клітка, таз, кістки кінцівок не деформовані.

Суглоби звичайної конфігурації. Припухань,контрактур та анкілозів не виявлено. Активні і пасивні рухи збережені в повному об"ємі. Болючість при рухах і пальпації відсутня.

Обличчя симетричне, носогубні складки помірно виражжені. Шкіра обличчя блідорожева, чиста, без висипань. Очні щілини симетричні, одинакової величини. Очні симптоми від"ємні. Набряків повік, слізного соска, ксантелазм і ксантом не виявлено. Склери білого кольору,судини склер помірно ін"єковані. Кон"юнктива прозора, волога, чиста, без висипань і рубців. Зіниці симетричні, реакція на світло пряма і співдружня. Ніс середньої величини, прямий. Шкіра вушних раковин блідого кольору. Зовнішні слухові проходи вільні.

^ Дихальна система /Systema respiratorium/.

При статичному огляді грудної клітки - форма за гіперстенічним типом, обидві половини симетричні. Ключиці незначно виступають над поверхнею шкіри, не деформовані, симетричні. Надключичні ямки виражені незначно. Лопатки на одному рівні, прилягають до грудної клітки. Хребет без патологічних викривлень. Міжреберні проміжки не змінені, симетричні, не випинаються і не втягуються при диханні. Розширення підшкірних вен грудної клітки відсутнє.

При динамічному огляді рухи грудної клітки при диханні симетричні. Допоміжні м"язи не приймають участі в акті дихання. Змішаний тип дихання. Частота дихання 23 за 1 хв. Задишка приступоподібна, змішаного характеру, супроводжує напади болю, відсутня в стані спокою.

Пальпація /palpatio/. При пальпації грудна клітка, ребра і міжреберні проміжки не болючі, еластичні, шум тертя плеври пальпаторно не визначається. Голосове тремтіння симетричне, помірної інтенсивності.

При порівняльній перкусії легень /percussio comparativa/ перкуторний звук над і під ключицями, під пахвою, вище лопаток, в міжлопатковому просторі, нижче лопаток ясний легеневий. В просторі Траубе тимпанічний звук збережений.

Топографічна перкусія легень /percussio topographica/. Висота стояння верхівок легень спереду ліва на 4 см вище ключиці, права - на 3 см, ззаду ліва та права на рівні остистого відростка VII шийного хребця. Ширина полів Креніга справа 5 см, зліва - 6 см.

Нижня межа лагень:

Топографічні лінії

Справа

Зліва

Пригрудна лінія

V міжребер"я-

-

Середньоключична лінія

VI ребро

-

Передня пахвова лінія

VII ребро

VII ребро

Середня пахвова лінія

VIII ребро

VIII ребро

Задня пахвова лінія

IX ребро

IX ребро

Лопаткова лінія

X ребро

X ребро

Прихребцева лінія

Остистий відростокXI грудного хребця

Остистий відростокXI грудного хребця


При аускультації легень /auscultatio pulmonum/ над і під ключицями, підпахвинних ділянках, вище лопаток, в міжлопатковому просторі, нижче лопаток вислуховується везикулярне дихання. Дихальні шуми, хрипи, шум тертя плеври не вислуховуються. Бронхофонія збережена.

^ Серцево-судинна система /systema cardiovascularia/.

Пульс 85 ударів на хвилину, синхронний, аритмічний за рахунок екстрасистол 13-14 за хв., задовільного напруження і наповнення, задовільної висоти і форми.

Огляд і пальпація серцевої ділянки /inspectio et palpatio regionis praecordii/. Серцевий горб не відмічається. Верхівковий поштовх на лівій середньоключичній лінії, в V міжребер"ї на площі 1-2 см, звичайної висоти, сили і резистентності, позитивний. Пульсація в ділянці серця, великих шийних судин, в епігастральній ділянці та ділянці печінки не відмічається. Тремтіння грудної клітки відсутнє.

Перкусія /percussio cordis/: межі серцевої тупості:

Границя

Відносна

Абсолютна

Права

на 1 см назовні від правого краю грудини, V міжребер"я

Лівий край грудини, V міжребер"я

Верхня

III ребро зліва від грудини

III міжребер"я зліва від грудини

Ліва

по лівій середньоключичній лінії, V міжребер"я

на 1,5 см до середини від лівої середньоключичної лінії, V міжребер"я

Поперечник відносної тупості серця 14 см.

Аускультація серця /Auscultatio cordis/.Діяльність серця аритмічна за рахунок екстрасистол 13-14 за хв., ЧСС 85/хв. Тони серця звучні, чисті. Патологічних тонів, органічних та функціональних шумів, шуму тертя перикарду вислухати не вдалося. АТ 140/85 мм рт ст, пульсовий тиск 55 мм рт ст. Ортостатична проба: різниця САТ 15 мм рт ст, ДАТ не змінився.

^ Органи травлення /Apparatus digestorii/.

Слизова язика яскраво-рожевого кольору, волога, сосочки помірно виражені, налет, виразки, тріщини не відмічаються.

Зубна формула: 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8

8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8

протези коронка

Слизова ясен рожевого кольору, не кровоточить, без виразок і гн ійних виділень. Слизові твердого і м"якого піднебінь без налету, геморагій і виразок. Слизова зіву без патологічних змін. Мигдалики не виступають за край піднебінних дужок, поверхня лакунарна, без налету, рожева.

При огляді в вертикальному і горизонтальному положенні живіт округлий, без локальних вип"ячувань та втягнень. Підшкірні вени передньої черевної стінка не візуалізуються. Видима перистальтика відсутня. Стан пупка не змінений. Шкірні покриви живота без пігментації і висипань. В надлобковій ділянці візуалізується післяопераційний рубець білого кольору, довжиною 7 см, неболючий, не виступає над поверхнею шкіри. Передня черевна стінка бере участь в акті дихання.

При поверхневій орієнтовній пальпації /palpatio abdominis superficialis/ живіт м"який, не болючий, м"язового дефансу і розходження м"язів живота, гриж, пухлин не виявлено. Симптом Щоткіна-Блюмберга негативний.

Глибока ковзна методична /топографічна/ пальпація за Образцовим і Стражеско /palpatio abdominis profunda/. Сигмовидна кишка пальпується в лівій клубовій ділянці у вигляді тяжа товщиною 3 см, м"яко-еластичної консистенції, помірно рухома, не болюча, не бурчить. Сліпа кишка дальпується в правій клубовій ділянці у вигляді тяжа товщиною 2 см, м"яко-еластичної консистенції, помірно рухома, не болюча, не бурчить. Висхідну, нисхідну і поперечно-ободову кишки червоподібний відросток та шлунок пропальпувати не вдалося. Над проекцією шлунка больових точок не виявлено. Над порожнистими органами черевної порожнини та в просторі Траубе - розлитий тимпаніт. Ознаки та симптоми наявності вільної рідини в черевній порожнині відсутні.

Видимого збільшення печінки та її пульсації не виявлено. При пальпації печінки нижній край не виступає з-під нижнього краю правої реберної дуги, гострий, гладкий, м"яко-еластичної консистенції, рухомий, помірно болючий.

Розміри печінки за Курловим:

L.axillaris anterior dextra 11 см

L.medioclavivularis dextra 10 см

L.parasternalis dextra 9 см

Жовчний міхур не пальпується. Симптоми Курвуазьє, Ортнера, Менделя, діафрагмальний від"ємні.

В зонах проекції підшлункової залози болючості не відмічається.

Селезінку пропальпувати не вдалося. Перкуторно селезінкова тупість відмічається між ІХ-ХІ ребрами, довжиною 5 см. Передній край не заходить медіальніше l.costoarticularis, поздовжній розмір тупості 7 см.

^ Сечовидільна система /Systema uropoeticum/.

Ділянка попереку без змін. Пропальпувати нирки в вертикальному та горизонтальному положенні не вдалося. Точок болючості не виявлено. Симптом Пастернацького від"ємний з обох боків. Сечовий міхур не пальпується. Перкуторно дно сечового міхура над лоном не виявляється.

^ Ендокринна система /Systema endocrinica/.

Візуально зміни зі сторони щитовидної залози не відмічаються. При ковтанні пальпується щитовидна залоза у формі поперечного м"яко-еластичного тяжа, шириною 0,3 см по передній поверхні трахеї під персневидним хрящем. Очні симптоми від"ємні.

^ Нервова система і органи чуття.

Розумовий розвиток не порушений, інтелект збережений. Пам"ять на минулі і сучасні події хороша. Орієнтація в часі, просторі, своїй особі задовідьна. Хвора легко контактує. Поведінка при обстеженні адекватна. Сон хороший. Рухи координовані, симптом Ромберга не вказує на ураження вестибулярного апарату. Нюх, смак, слух збережені. Зауважується ослаблення зору.

Дермографізм. Смуги рожевого кольору, з"являються через 30 сек, шириною 0,5 см, не виступають над поверхнею шкіри, не супроводжуються відчуттям свербіння і болючості, зникають через 2 хв .
^ ПОПЕРЕДНІЙ ДІАГНОЗ.

На основі

  • скарг хворої на приступоподібні, стискаючі, загрудинні болі середньої інтенсивності, тривалістю 10 хв, що виникають, як правило, після фізичного чи психо-емоційного навантаження та іррадіюють в ліву руку з явищами парестезії і затерпання, зникають через 2 хв після прийому 1-2 таблеток нітрогліцерину, які супроводжуються приступоподібною задишкою змішаного характеру, яка відсутня в стані спокою, шумом у вухах; періодичне серцебиття, загальну слабість; швидку втомлюваність, зниження працездатності,

  • анамнестичних даних - хворіє протягом 3-х років, після перенесеної сильної психо-емоційної травми, не прогресуючий перебіг захворювання з періодами загострення, історії життя робота супроводжується постійними стресами, обтяженого спадкового анамнезу (по материнській лінії),

  • даних об"єктивного обстеження - розширення лівої межі відносної і абсолютної серцевої тупостей та поперечника серця, аритмічної діяльності серця за рахунок екстрасистол 13-14 за хв. можна виділити наступні синдроми:

* больовий (приступоподібні болі,які іррадіюють в ліву руку),

* кардіомегалічний (розширення лівої абсолютної і відносної меж серцевої тупості),

* аритмічний (аритмічної діяльності серця за рахунок екстрасистол 13-14 за хв.)

* недостатності кровообігу (задишка при фізичному навантаженні),

* вегетосудинний (загальна слабість, зниження працездатності, швидка втомлюваність),

і виставити попередній діагноз:

ІХС: Стенокардія напруги стабільна форма, ІІ функціональний клас. Недостатність кровообігу І ступеня.
  1   2   3

Схожі:

Загальні відомості про хвору /Praefatio iconЗагальні відомості про хвору дитину /praefatio
Дата І місце народження 11. 04. 1990р., Зборівський р-н Тернопільської області с. Перепельники
Загальні відомості про хвору /Praefatio iconЗагальні відомості про хвору дитину /praefatio
Основний: грві. Гостра правовобічна нижньодольова бронхопневмонія вірусно-бактеріальної етіології, перебіг середнього ступеня важкості,...
Загальні відомості про хвору /Praefatio iconІ загальні відомості про хвороого
Хвору турбує відсутність зору лівого ока, зниження зору правого ока, зниження працездатності
Загальні відомості про хвору /Praefatio iconТернопільська державна медична академія ім акад. І. Я. Горбачевського...
Це змусило хвору звернутися за медичною допомогою в поліклініку №2. Після проведеного рентген-дослідження хвору було направлено на...
Загальні відомості про хвору /Praefatio icon1 Загальні відомості про аерозолі
Вступ
Загальні відомості про хвору /Praefatio iconТ. С. Ткачук, методист рмк
Теоретичні відомості. Загальні відомості про здоров’я та здоровий спосіб життя. Значення фізичної культури для здоров’я школярів....
Загальні відомості про хвору /Praefatio iconДодаток Загальні відомості про мережу антарктичних станцій
Вступ
Загальні відомості про хвору /Praefatio iconДонецької області
Розробка уроку на тему: «Загальні відомості про харчування, його значення для життя людини»
Загальні відомості про хвору /Praefatio iconОрієнтовний перелік питань вступного інструктажу для працівників
Загальні відомості про підприємство, характерні особливості виробництва, об'єкти підвищеної небезпеки
Загальні відомості про хвору /Praefatio iconВіталій Іващенко
Загальні відомості
Додайте кнопку на своєму сайті:
Школьные материалы


База даних захищена авторським правом © 2014
звернутися до адміністрації
uchni.com.ua
Головна сторінка