Форма №003-1/о Затверджена наказом моз україни 260799 р. №184




Скачати 83.29 Kb.
НазваФорма №003-1/о Затверджена наказом моз україни 260799 р. №184
Дата конвертації28.02.2013
Розмір83.29 Kb.
ТипДокументы
uchni.com.ua > Історія > Документы

Код форми за ЗКУД

Код закладу за ЗКПО





Міністерство охорони здоров’я України




МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ

ФОРМА № 003-1/о


Затверджена наказом МОЗ України

260799 р. № 184

МЕДИЧНА КАРТА ПЕРЕРИВАННЯ ВАГІТНОСТІ


1. Облікова форма № 003/о заповняється у всіх випадках переривання вагітності, окрім абортів за медичними і при наявності тяжких супутніх захворювань. В цих випадках заповнюється карта стаціонарного хворого ф. № 003/о. У випадках ускладнень, що виникають під час або після операції аборту, що вимагають перебування жінки в стаціонарі більше 3-х днів, записи проводяться на вкладному листку до форми № 003/о.

2. Відповіді повинні бути дані на всі зазначені в карті запитання шляхом підкреслювання у випадках декількох можливих відповідей і вписування того, що бракує.
Прізвище, ім’я, по батькові жінки____________________________________________________________________

Група крові_________________________________ Резус фактор_________________________________________

Реакція Васермана 1__1__1__1__1__1 Результат дослідження на гонорею_______________________

(число, місяць, рік)

Поступила за направленням ________________________________________________________________________

(назва лікувального закладу)

Санобробку пройшла: так, ні (підкреслити)








Дата госпіталізації 1__1__1__1__1__1__1 Дата виписки 1__1__1__1__1__1__1

(число, місяць, рік) (число, місяць, рік)

Проведено ліжко-днів________________________________________________________________________________________
Вік__________років, сімейний стан: в шлюбі зареєстрованому, не зареєстрованому, одинока (підкреслити)
Місце проживання: область___________________________________________________________________________________
район______________________________________________місто (село)______________________________________________
вулиця____________________будинок__________________корпус______кв._________тел.___________________
Місце роботи_____________________________________________________________________________________

(для тих, що навчаються – назва учбового закладу)

посада___________________________________________________________________________________________
Діагноз при госпіталізації: основний_________________________________________________________________
супутній_________________________________________________________________________________
Підпис акушерки ________________________________________
Підпис лікаря___________________________________________
Діагноз клінічний___________________________________________________________ Код за МКХ-Х
Діагноз при виписці: основной________________________________________________ 1__1__1__1__1__1
супутній_________________________________________________________________________________
Назва операції, дата_______________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________
Ускладнення_____________________________________________________________________________________


стор.2 ф.№ 003-1/о

АНАМНЕЗ



Менструація встановилась з ______________років по ________________днів через_______днів.
Мізерні, помірні, значні, болісні (підкреслити)
Остання нормальна менструація з___________по________
Статеве життя з____________років
Чи користувалась запобіжними засобами проти вагітності: так, на, яким способом________________________
Яка вагітність (1,2 тощо)____Число вагітностей, які закінчились пологами___________абортами____________
Остання вагітність була в_______р.___________________(місяці)
Закінчилась: пологами терміновими, передчасними, абортом артифіціальним за медичними показаннями, кримінальним, самовільним (підкреслити)
Чи були ускладнення в пологах______________________________________________________________________
після пологів_____________________________________________________________________________________
після абортів_____________________________________________________________________________________

(вказати які і роки)
Перенесені захворювання: хвороба Боткіна, сифіліс, гонорея, гінекологічні захворювання

_________________________________________________________________________________________________

Перенесені операції, переливання крові (було, не було) _________________________________________________
Причини теперішнього аборту:______________________________________________________________________

небажання мати дитину, житлові умови, навчання, незабезпеченість яслами (садочком), матеріальна незабезпеченість, багато дітей, немає чоловіка (підкреслити; те, чого не вистачає – вписати)

_________________________________________________________________________________________________


^ Стан

при госпіталізації


Т° тіла__________________________ загальний стан____________________________________

Зовнішні покрови, слизові__________________ забарвлення_____________________________

Органи кровообігу: пульс__________________________АТ______________________________

серце (тони)_________________________________________


Органи дихання __________________________________________________________________________________
Органи травлення_________________________________________________________________________________
Випорожнення__________________________________Органи сечовиділення_______________________________


^ Піхвове дослідження

Зовнішні статеві органи без особливостей, піхва вузька, вільна

Шийка матки циліндричної, конічної форми (підкреслити)

Слизова піхви і шийки чиста_______________________ На шийці є ерозія розміром________________________
Зовнішній зів відкритий, закритий________________________ Тіло матки в положенні______________________
Збільшено до__________________тижнів вагітності, м’якої консистенції, рухоме, нерухоме, болісне, безболісне,

безболісне при пальпації (підкреслити)
Ліві придатки без особливостей___________________ Праві придатки без особливостей_____________________
Склепіння вільні____________Виділення: слизові, гнійні, кров’янисті, помірні, значні (підкреслити)
Діагноз: вагітність____________тижнів Лікар_____________________________________




стор.3 ф.№ 003-1/о
^

Операція переривання вагітності


_________рік______________місяць________число________годин


Метод знеболювання______________________________________________________________________________

Після відповідної обробки зовнішніх статевих органів, піхви і шийки матки, шийка матки взята на нульові щипці.

Довжина матки по зонду_________________________см.

Розширення цервікального каналу розширювачем Гегара до №____________________________легко,

вібродилятатором легко____________________________________________________________________________

Плідне яйце зруйновано і видалено кюреткою, абортцангом, вакуумекскохлеатором

Контрольне вискрібання стінок матки проведено, ні (підкреслити0

Матка скоротилася, ні (підкреслити) Крововтрата__________________________мл

Шийка матки оброблена йодом

Призначення_____________________________________________________________________________________

Підпис хірурга__________________________
^

Післяопераційний період


Дата




Перша доба

Призначення


Т° вранці




Скарги _____________________________________________





Т° вечері




Загальний стан_______________________________________





Пульс




Живіт при пальпації: безболісний, болісний, м’який, напружений (підкреслити)

Виділення: кров’янисті, серозні, значні, помірні, незначні (підкреслити)

Випорожнення_______________________________________

Сечовиділення______________________________________





АТ










Лікар__________________________________________

^

Операція переривання вагітності


_________рік______________місяць________число________годин


Метод знеболювання______________________________________________________________________________

Після відповідної обробки зовнішніх статевих органів, піхви і шийки матки, шийка матки взята на нульові щипці.

Довжина матки по зонду_________________________см.

Розширення цервікального каналу розширювачем Гегара до №____________________________легко,

вібродилятатором легко____________________________________________________________________________

Плідне яйце зруйновано і видалено кюреткою, абортцангом, вакуумекскохлеатором

Контрольне вискрібання стінок матки проведено, ні (підкреслити0

Матка скоротилася, ні (підкреслити) Крововтрата__________________________мл

Шийка матки оброблена йодом

Призначення_____________________________________________________________________________________

Підпис хірурга__________________________
^

Післяопераційний період


Дата




Друга доба

Призначення


Т° вранці




Скарги _____________________________________________





Т° вечері




Загальний стан_______________________________________





Пульс




Живіт при пальпації: безболісний, болісний, м’який, напружений (підкреслити)

Виділення: кров’янисті, серозні, значні, помірні, незначні (підкреслити)

Випорожнення_______________________________________

Сечовиділення______________________________________





АТ










Лікар__________________________________________


стор.4 ф.№ 003-1/о

Дата




Третя доба

Призначення


Т° вранці




Скарги _____________________________________________





Т° вечері




Загальний стан_______________________________________





Пульс




Живіт при пальпації: безболісний, болісний, м’який, напружений (підкреслити)

Виділення: кров’янисті, серозні, значні, помірні, незначні (підкреслити)

Випорожнення_______________________________________

Сечовиділення______________________________________





АТ










Лікар__________________________________________

“_______” ______________ ________ року Виписана в задовільному стані______________________

Переведена в _____________________________________

Рекомендовано___________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________
Довідку одержала_________________________________________________________________________________
Листок непрацездатності з_________________по_____________________ №_______________________________
серія____________________________одержала________________________________________________________
Лікар______________________________________ Зав. відділенням________________________________

(підпис) (підпис)


^ Медична карта переривання вагітності

(форма № 003-1/о)
“Медична карта переривання вагітності” (форма № 003-1/о) заповнюється в закладах, які мають відділення (палати, ліжка) для проведення абортів, на жінок, які госпіталізовані в стаціонар для штучного переривання вагітності у терміні до 12 тижнів або з приводу самовільного аборту. При перериванні вагітності за медичними показаннями (при завмерлій вагітності і при наявності тяжких супутніх захворювань) заповнюється “Медична карта стаціонарного хворого” (форма № 003/о). У випадку ускладнень, що виникають під час або після операції аборту, що вимагають перебування жінки в стаціонарі більше трьох днів,- записи проводяться на вкладному листку до форми № 003/о.

Відповіді на всі зазначені в карті запитання повинні бути дані шляхом підкреслювання у випадках декількох можливих відповідей або вписуванням того, що не вистачає.

Примітка: на жінок, які госпіталізовані для переривання вагітності з терміном після 22 тижнів заповнюється форма № 096/о “Історія пологів”.

Після виписки форма № 003-1/о подається до кабінету статистики, обробляється і надсилається до архіву.

Термін зберігання – 5 років.

Схожі:

Форма №003-1/о Затверджена наказом моз україни 260799 р. №184 iconФорма № Затверджена наказом моз україни

Форма №003-1/о Затверджена наказом моз україни 260799 р. №184 iconМедична документація форма №037-2/0 Затверджена наказом моз україни №181 від 15. 05. 2001

Форма №003-1/о Затверджена наказом моз україни 260799 р. №184 iconФорма №039-4/0 Затверджена наказом моз україни №181 від 15. 05. 2001 Найменування закладу

Форма №003-1/о Затверджена наказом моз україни 260799 р. №184 iconЗатверджена наказом моз україни

Форма №003-1/о Затверджена наказом моз україни 260799 р. №184 iconЗатверджена наказом Мінстату України
Типова форма № сз- підприємство, організація Затверджена наказом Мінстату України
Форма №003-1/о Затверджена наказом моз україни 260799 р. №184 iconНайменування закладу Затверджена наказом моз україни

Форма №003-1/о Затверджена наказом моз україни 260799 р. №184 iconТипова форма №03-3 Затверджена наказом Мінстату

Форма №003-1/о Затверджена наказом моз україни 260799 р. №184 iconПроведена перевірка використаних бланків суворої звітності
Типова форма № сз-3 підприємство, організація Затверджена наказом Мінстату України
Форма №003-1/о Затверджена наказом моз україни 260799 р. №184 iconВідповіднодо Положення "Про ведення Державного класифікатора дк  003: 2005 "
Національного класифікатора України дк 003: 2005 "Класифікатор професій" (далі – кп). Після проведення експертизи проекту фахівцями...
Форма №003-1/о Затверджена наказом моз україни 260799 р. №184 iconКнига ведеться за вибором платника податків в паперовому або в електронному...
Фізичні особи – підприємці на загальній системі оподаткування І фізичні особи, які провадять незалежну професійну діяльність зобов’язані...
Додайте кнопку на своєму сайті:
Школьные материалы


База даних захищена авторським правом © 2014
звернутися до адміністрації
uchni.com.ua
Головна сторінка