Самостійна курація хворих на амбулаторному прийомі




Скачати 398.55 Kb.
НазваСамостійна курація хворих на амбулаторному прийомі
Сторінка1/3
Дата конвертації28.02.2013
Розмір398.55 Kb.
ТипДокументы
uchni.com.ua > Історія > Документы
  1   2   3


Міністерство охорони здоров’я України

Луганський державний медичний університет

Кафедра загальної практики, сімейної медицини

та поліклінічної справи

Самостійна курація хворих на амбулаторному прийомі,

написання історії хвороби амбулаторного хворого

(8 годин)

(Методична розробка для студентів VI курсу медичного факультету

за фахом “Лікувальна справа”)

Луганськ

2005

УДК

Методичну розробку для студентів VI курсу та викладачів на тему: “Самостійна курація хворих на амбулаторному прийомі, написання історії хвороби амбулаторного хворого та її захист” склали співробітники кафедри загальної практики, сімейної медицини та поліклінічної справи Луганського державного медичного університету: д.мед.н., професор Л.В.Шкала, доценти: М.М.Клодченко, Г.Ф.Левченко, О.М.Трофименко, асистент С.Г.Афанасьєвський.
Рецензент: професор кафедри внутрішньої медицини № 1 Добрін Б.Ю.

Затверджено на методичному засіданні кафедри

від “31” серпня 2005 р., протокол № 1.


Затверджено ЦМК з внутрішньої медицини ЛугДМУ

“05” вересня 2005 р., протокол № 1


Тема: Самостійна курація хворих на амбулаторному прийомі,

написання історії хвороби амбулаторного хворого (8 годин)

Навчальні цілі: 1. Знати:

  1. Послідовність і методику обстеження хворого;

  2. Епідеміологію, етіологію, патогенез і патоморфологію захворювання у хворого, якого обстежували;

  3. Клініку захворювання;

  4. Додаткові методи дослідження, які необхідно провести для уточнення діагнозу, їх сутність і норми;

  5. Алгоритм диференційної діагностики;

  6. Методи лікування основної та супутньої патології в амбулаторно-поліклінічних умовах,

  7. Реабілітаційні заходи в амбулаторно-поліклінічних умовах,

  8. Диспансерне спостереження

  9. Методи вторинної профілактики основної та супутньої патології;

  10. Питання лікарсько–трудової експертизи.

2. Уміти:

  1. Провести опитування і фізичне обстеження хворого згідно з існуючою схемою історії хвороби і методикою обстеження хворого

  2. Виконати додаткові методи обстеження (в залежності від захворювання обстеженого хворого), передбачені в Переліку основних практичних навиків, які повинні засвоїти студенти IV–VI курсу; дати їм оцінку.

  3. Скласти план подальшого обстеження хворого;

  4. Провести диференційний діагноз (при захисті історії хвороби). Алгоритм синдромної діагностики;

  5. Обґрунтувати і сформулювати клінічний діагноз згідно з вимогами сучасної класифікації;

  6. Принципи лікування хворого.

  7. Скласти план реабілітаційно–етапного лікування на 1 рік диспансерного нагляду.

  8. Визначити заходи загальної та індивідуальної профілактики;

  9. Визначити прогноз захворювання відносно життя, одужання, відновлення функцій та працездатності;

  10. Провести лікарсько-трудову експертизу, рекомендувати раціональне працевлаштування.

3. Опанувати практичними навичками: (написання академічної історії хвороби)

Примітка: перелік практичних навичок, якими повинен оволодіти студент, визначає викладач в залежності від захворювання хворого, що був обстежений.

^ 4. Поради студенту:

4.1. В розділі “Скарги хворого” приводять лише основні скарги хворого. До них відносяться такі, що турбують хворого в теперішній час найбільше і стали причиною його звертання за медичною допомогою (на момент курації).

4.2. В розділі “Опитування по органах і системах” не слід повторювати симптоми, описані в розділі скарги хворого.

4.3. В розділі “Дані додаткових методів обстеження” не потрібно наводити дослідження, які не знайдуть застосування ані при обґрунтуванні, ані при проведенні диференційного діагнозу.

При обґрунтуванні клінічного діагнозу приводиться тільки дані, які підтверджують діагноз. Діагноз супутнього захворювання обґрунтовується в такому ж порядку, як основного.

В розділі “Лікування та профілактика” потрібно привести лікування хворого, якого обстежували, не захворювання взагалі.

В розділі „Лікування” заносяться прописи лікарських призначень у латинській транскрипції з зазначенням дози, часу, способу прийому; виписувати рецепти не потрібно.

^ 5. Контрольні запитання:

5.1. Послідовність та методика проведення опитування і фізичного обстеження хворого.

5.2. Патогенез основних симптомів захворювання у обстеженого хворого.

5.3. Сутність і норми методів дослідження, проведених у хворого.

5.4. Диференційний діагноз.

5.5. Варіанти перебігу захворювання.

5.6. Лікування обстеженого хворого, клінічна фармакологія призначених лікарських засобів.

5.7. Фізіотерапевтичне та санаторно – курортне лікування.

5.8. Загальна та специфічна профілактика захворювання у обстеженого хворого.

5.9. Прогноз захворювання обстеження хворого, лікувально-трудова експертиза.

Схема написання історії хвороби амбулаторного хворого.

Загальна відомість:

  1. Прізвище, ім’я та по-батькові хворого.

  2. Вік та стать.

  3. Місце роботи та посада, яку займає.

  4. Домашня адреса.

  5. Дата курації.

І. Скарги хворого – збираються на момент курації

^ 1.1. Органи дихання.

При обстеженні органів дихання належить звернути увагу на задишку:

    • яка виникає у спокої залежно від положення тіла, при розмові, часу доби. Звернути увагу на наявність чи відсутність н6айтяжчого ступеню задишки – задухи;

    • при фізичному зусиллі, ходьби;

    • у вигляді приступів, пов’язаних або ні з фізичним навантаженням, з різноманітними запахами і т. і. Уточнити час та причину їх появи (зі слів хворого), положення хворого та його поведінку при цьому, наявність кашлю, ефективність застосованої терапії (якої саме).

Кашель: - сухий чи з харкотинням;

    • час появи: вранці, ввечері, вночі, на протязі дня;

    • при певному положенні тіла.

Харкотиння, при цьому виділити: - кількість у різний час доби;

    • відкашлюється легко, важко, в якому положенні краще відходить;

    • характер: слизова, слизово-гнійна, з прожилками крові, кров’яниста;

    • колір харкотиння: білий, жовтий, іржавий, сірий, кольору малинового желе;

    • запах: без запаху, гнілостний;

    • консистенція: рідка, в’язка, скло видна та ін.;

    • наявність шарів в харкотині та характеристика.

Болі в грудній клітині: - локалізація;

    • характер: тупий, гострий, ниючий, колючий, пульсуючий;

    • зв’язок із кашлем, диханням, фізичним напруженням;

    • іррадіація болю;

    • посилення при натисканні у певні точки, при нахилі тулуба різні боки;

    • що знімає або полегшує біль.

Кровохаркання: - наявність чи відсутність;

    • час появи (вдень чи вночі, після кашлю, фізичного зусилля);

    • чиста кров, прожилки або згустки;

    • колір крові: темна чи червона;

    • частота, загальна кількість (приблизно);

Дихання: - носом вільне, утруднене, ротом;

    • виділення з носу: кількість, характер, запах, причина4

    • носові кровотечі: частота, періодичність.

^ 1.2. Серцево–судинна система.

Звернути увагу при огляді на задишку:

    • постійну чи періодичну;

    • у спокої чи при незначному фізичному навантаженні;

    • залежність від часу доби;

    • вплив хвилювання, АТ;

Болі в грудній клітині: - постійні чи періодичні;

    • локалізація: за грудиною, у передсерцевій ділянці та ін.;

    • іррадіація: у ліву чи праву руку, нижню щелепу та ін.;

    • характер: колючі, ниючі, стискаючи, пульсуючи;

    • тривалість;

    • супроводження: відчуття страху, слабкість, холодний піт; запаморочення, озноб;

    • частота больових приступів, їх динаміка;

    • причина появи болю: хвилювання, фізичне навантаження;

    • поведінка хворого під час приступу;

    • чим знімають біль або він проходить сам.

Серцебиття: - постійне чи у вигляді приступів;

    • тривалість, частота;

    • причина появи;

    • чим супроводжується (задишка, болі у серці) та від чого проходить.

Відчуття замирання серця.

Набряки: - на нижніх кінцівках чи в інших місцях;

    • час появи: зранку, звечора;

    • постійні або тимчасові;

    • зв’язок їхньої появи з фізичним напруженням, прийомом рідини, зменшенням діурезу.

Наявність ознак спазму чи розширення периферійних судин у вигляді:

    • переміжаючої хромоти;

    • “мертвого” пальця, зміни кольору шкіри та ін.;

З чим вони пов’язані.

^ 1.3. Система травлення.

Апетит: - збережений, знижений, підвищений, відраза до їжі (якої саме);

Спрага: - відсутня, постійна;

Відчуття насичення після їжі: - звичайне, швидке;

Присмак у роті: - гіркий, кислий, солодкий, металевий. Притуплення або втрата смакових відчуттів. Відчуття печіння.

^ Ковтання та проходження їжі по стравоходу: - непомітне, змінене, болюче, утруднене. Яка їжа не проходить: тверда чи рідка;

Слинотеча: - звичайна, надлишкова, сухість у роті;

Відригування: - повітрям, спожитою їжею, гірким, кислим, “тухлим яйцем” та ін. Час появи.

^ Печія: - локалізація, постійна, періодична, зв’язок з вживанням їжі. Після чого проходить;

Нудота: - час появи – вранці натщесерце, після вживання їжі;

    • залежність від характеру їжі;

    • чи закінчується блюванням;

    • зв’язок із болем у черевній порожнині, головним болем.

Блювання: - кількість блювотиння, колір;

    • запах: кислий, гнилісний, без запаху;

    • відчуття, які передують блюванню;

    • чи полегшує блювотиння загальний стан хворого;

    • характер блювотиння: спожитою їжою, жовчю, колір “кавової гущі”, з домішками свіжої крові.

Болі у животі: - постійні, тупі, ниючи, гострі, приступоподібні, кинджальні;

    • локалізація, іррадіація болю: у спину, підребер’я, плече, піхову ділянку, нижні кінцівки;

    • полегшення після маніпуляцій;

    • починаються раптово, після їжі (через який час), нічні болі;

    • після чого болі зменшуються або проходять: блювання, тепло, вживання медикаментів тощо;

    • тривалість болей. Чим вони супроводжуються: жовтяницею, потемнінням сечі, знебарвленням випорожнення та ін.

Здуття черева, гурчання у животі, вихід газів: вільний, утруднений.

^ Акт дефекації: - позірні позиви;

    • характер калових мас: оформлений, стрічковидний, “вівцевий”, пінистий, скудний.

Випорожнення: - регулярні, нерегулярні, самостійні або після якихось заходів (клізми, проносні), утруднені;

    • закрепи, затримка випорожнення по декілька днів (по скільки);

    • проноси: з чим пов’язани, частота випорожнення;

    • колір калу: коричневий, світлий, дьогтьоподібний, глинистий, зелений та ін.;

    • характер калових мас: рідкі, водянисті, кашицевидні, типу рисового відвару та ін., запах калу;

    • наявність домішок: сліз, гній, кров, залишки неперетравленої їжі, гельмінти;

Печія, зудіння, біль у ділянці задньопрохідного отвору, випадіння прямої кишки, наявність гемороїдальних вузлів.

^ 1.4. Сечовидільна система.

Біль: - у попереку, у крижовій ділянці, над лобком;

    • характер: тупий, гострий, приступоподібний;

    • іррадіація, тривалість;

    • причина появи чи посилення, чим супроводжується;

    • що полегшує біль.

Сечовипускання: - вільне, утруднене, звичайним струменем, тонким, переривчастим (питати тільки чоловіків);

    • печія, різі, болі під час сечовипускання;

    • частота сечовипускання, особливо вночі;

    • кількість сечі за добу;

    • колір сечі: світлий, нормальний, темний, “м’ясних помоїв”, “пива” та ін. Наявність осаду у сечі, його характер;

    • наявність крові під час сечовипускання: на початку, у всіх порціях, наприкінці;

    • наявність мимовільного сечовипускання.

^ 1.5. Опорно–рухова система.

Болі: - в кінцівках, суглобах;

    • характер болей, летючість;

    • зв’язок із змінами погоди, навантаженнями, хвилюваннями;

    • поява болей у спокої, вночі;

Болі та утруднення при рухах у хребті (в яких відділах) та суглобах (в яких), іррадіація болей. Ранкова скутість, її тривалість.

Деформація суглобів, їхнє почервоніння (яке саме).

^ 1.6. Нейроендокринна система

Порушення маси тіла: ожиріння, виснаження.

Порушення розташування волосяного покриву: - надлишковий розвиток, поява його на не властивих для поданої статі місцях, випадіння волосся.

^ Порушення первинних та вторинних статевих ознак: - дисменорея та безпліддя у жінок;

    • імпотенція та безпліддя у чоловіків, характер;

Зміни шкіри: - надлишкова пітливість чи сухість;

    • огрубіння, поява багрових чи білуватих шкіряних рубців та ін.

Настрій та його зміни: - підвищена дратівливість, плаксивість, депресія та ін.;

    • особливості поведінки.

Наявність галюцинацій, маячних ідей, явищ, нав’язливості.

Пам’ять на теперішні та минулі події. Увага.

Сон: - глибина, тривалість;

    • характер сновидінь;

    • безсоння: його характер, тривалість;

    • локалізація, періодичність, чим супроводжується;

    • що знімає головний біль.

Запаморочення: характер, умови появи, чим супроводжується.

Порушення ходи.

Слабкість у кінцівках, дрижання, судоми.

Порушення шкіряної чутливості: гіпер-, гіпо-, парестезія.

Порушення смаку, мовлення, шум у голові, у вуха та ін.

^ 1.7. Інші скарги.

Нездужання, слабкість, швидка стомлюваність, зниження працездатності.

Втрата ваги – скільки кг і за який проміжок часу (зі слів хворого).

Підвищення температури тіла, її коливання на протязі доби. Що знімає температуру. Чи передують її підвищенню озноби.

ІІ. Історія теперішнього захворювання

(починається з моменту, коли пацієнт відчув себе хворим, і закінчується першим днем курації)

  1. Коли, де, за яких обставин вперше захворів.

  2. З чим хворий пов’язує своє захворювання. Чи передували початку його психічні травми, фізична чи розумова перевтома, недостатній сон, інфекції, інтоксикації, переохолодження тощо;

  3. Початок хвороби – гострий чи поступовий. Перші його симптоми. Через який час після початку захворювання вперше звернувся по медичну допомогу. Коли і яку було надано першу допомогу, її ефект.

  4. Докладно, в хронологічній послідовності описати початкові симптоми захворювання, їх динаміку, появу нових симптомів і подальший їх розвиток до моменту теперішнього обстеження хворого.

  5. В хронологічній послідовності описати заходи діагностичного та лікувального характеру, їх результати від моменту першого звернення по медичну допомогу до теперішнього обстеження хворого. Якщо можливо, використовується амбулаторна картка та інші документи (коротко виписуються основні відомості, що відображають патологію).

  6. Працездатність за період теперішнього захворювання.

  7. Алергологічний анамнез. Звернути увагу на наявність:

а) скарг, що зустрічаються при алергічних станах: печіння, свербіння шкіри, слизових; висипання на шкірі різноманітного характеру, несподіваний місцевий набряк деяких частин тіла, свербіння у носі, приступи чхання, утруднення глибокого дихання носом, закладеність носу (дихання носом неможливе), несподіваний нежить із водянистими виділеннями, відчуття печіння в очах, свербіння повік, сльозотеча, світлобоязнь, біль у м’язах та суглобах, відчуття стискання, закладення у грудях; відсутність відчуття глибини вдиху; раптове утруднення дихання у спокої, приступи задухи, відчуття пульсації у різних частинах тіла (у скронях при легкому їх стисканні, у голові, у кінцівках), серцебиття, приступоподібний біль у череві, раптова нудота, блювання, пронос, пов’язані з певною їжею; пароксизмальна поліурія, підвищення температури, не пов’язане з застудою чи інфекцією; відчуття важкості у голові, мігрень, порушення сну;

б) вплив на захворювання чи його загострення:

  1. факторів навколишнього середовища: пори року, доби, метеорологічних факторів, вологості, охолодження, перегрівання на сонці;

  2. професійних факторів: фізичного навантаження, негативних емоцій, нервового перенапруження, професійних шкідливостей (яких саме), певних місць (вдома, на роботі та ін.);

  3. різноманітної їжі: м’яса, риби, грибів, яєць, молока, масла та інших молочних виробів; ягід, цитрусових, овочів, злаків, хліба та мучних виробів, горіхів, меду, пива, вина та інших алкогольних напоїв, чаю, кави та какао;

  4. різноманітних запахів квітів, пилку трав, дерев, сіна;

  5. контакту з шерстю, волоссям, лупою тварин, пір’ям птахів, хатнім пилом, меблями, килимами, книгами, одягом;

  6. вагітності, менструації, годування дитини;

в) реакції:

  1. час появи скарг, що характерні для алергії;

  2. перенесені хвороби у себе та родичів (наявність алергічних захворювань: бронхіальна астма, кропивниця, набряк Квінке, полінози, алергічна рінопатія, мігрень, екзема, дерматит, сироваткова хвороба, анафілактичний шок, несправжній круп, ексудативний діатез);

  3. наявність у хворого вогнищ інфекції у теперішній час: карієс, хронічний тонзиліт, хронічний холецистит, хронічні гінекологічні захворювання та інші хвороби.

ІІІ. Історія життя.

З’ясувати у хворого: - місце народження, у якій сім’ї виріс;

  1. матеріально-побутові умови у дитинстві (де, в яких умовах зріс та розвивався);

  2. коли почав учитися, скільки часу учився, як учився;

Трудовий анамнез: - коли почав працювати, характер та умови роботи, професійні шкідливості у минулому;

  1. наступні зміни роботи та місця проживання;

  2. умови роботи у теперішній час, детально характеризувати професію;

  3. працює у помешканні чи на відкритому повітрі;

  4. характеристика робочого помешкання (температура, її коливання, протяги, вологість, характер освітлення, пил, контакт зі шкідливими речовинами);

^ Побутові умови: тепла чи холодна квартира, вид опалення, наявність чи відсутність вологості;

Характер харчування: - характер їжі, яку споживає;

- регулярність та частота споживання;

- приблизне меню протягом дня та тижня.

Чи займається фізичною культурою та спортом.

^ Чи має шкідливі звички: - чи палить, з якого віку, кількість цигарок на добу; паління натщесерце та вночі, що палить; - чи вживає алкогольні напої, з якого віку; - як часто і в якому обсязі, як їх переносить; - інші шкідливі звички.

Розпитати хворого, які переніс захворювання, травми, операції починаючи з раннього дитинства до надходження у клініку (з указанням віку хворого і року перенесення кожного захворювання, тривалості, тяжкості його ускладнень та проведеного лікування – у стаціонарі, вдома).

^ Зібрати сімейний анамнез:

а) для жінок: коли почалися менструації та їх характер, порушення менструального циклу, якщо скінчилися менструації, то коли, протікання клімаксу;

б) заміжня чи одружений;

в) кількість вагітностей у хворої чи дружини хворого, чи були викидні, кількість пологів, скільки дітей зараз, з’ясувати перенесені венеричні захворювання та туберкульоз.

Скласти сімейний родовід. Хвороби рідних та причини їх смерті, стан їхнього здоров’я, тривалість життя батьків та інших близьких родичів. Звернути особливу увагу на туберкульоз, злоякісні новоутворення, захворювання серцево-судинної системи, сифіліс, алкоголізм, психічні захворювання та порушення обміну речовин.

З’ясувати: переносність лікарських засобів та ін., чи переливалася кров, чи були реакції на переливання. У жінок – чи були передчасні пологи і жовтяниця у новонароджених дітей.

^ IV. Дані фізикальних методів обстеження.

4.1. Загальний огляд хворого

  1. Загальний стан: задовільний, середньої ваги, важкий, дуже важкий, агонія;

  2. Свідомість: ясна, порушена (ступор, сопор, кома), збудження, марення;

  3. Положення хворого: активне, пасивне, змушене (яке саме);

  4. Поводження: адекватне, не адекватне;

  5. Хода: звичайна, що шаркає, що кульгає і т.п.;

  6. Постава: пряма, млява, гордовита;

  7. Вираження обличчя: спокійне, збуджене, байдужне;

  8. Очі, ніс, внутрішні раковини – їхні особливості;

  9. Статура: правильна, неправильна (яка саме);

10. Конституція: нормостенічна, астенічна, гіперстенічна (по індексу Піньє – зріст у см, вага в кг + окружність грудної клітки на видиху в см).

< 1,0 см – гіперстенічна;

10 – 20 см – нормостенічна;

21 – 25 см – астенічна.

11. Зріст у - см. Маса тіла у – кг. Окружність грудної клітини. Температура тіла (на дотик). Вагоростовий індекс Кетлє (маса тіла в кг/ ріст у м) М = 20 – 25.

Поверхня шкіри

  1. Колір: блідно - рожевий, смаглявий, червоний, блідний, цианотичний, бурий, темно – коричневий чи бронзовий (із указівкою місця даного забарвлення).

  2. Депігментація шкіри, її локалізація, пігментні плями.

  3. Висипки і їхній характер: еритема різна, плямиста, розеолезна, папулезна, пустулезна; пухирі, лусочки, стропи, ерозії, тріщини, ранки, судинні зірочки (із указівкою їхньої локалізації).

  4. Геморагічні прояви: локалізація, характер, вираженість.

  5. Фляки, їхній характер і рухливість.

  6. Еластичність шкіри: знижена.

  7. Ступінь вологості: нормальна, підвищена. Сухість шкіри.

  8. Зовнішні пухлини: атероми, ангіоми та ін.

  9. Нігті: форма („годинникове скло”), забарвлення, подовжня вичерпаність, ламкість, руйнування нігтів.

  10. Волосся: випадання волосся (указати де), брів, гніздове облисіння голови. Посивіння волосся. Надмірний розвиток волосся (указати де), у жінок – наявність гірсутизму.

Підшкірна клітковина

  1. Підшкірно – жировий шар: відсутній, розвинутий слабо, помірно, надмірно (указати товщину складки в см). Місця найбільшого відкладання жиру. Загальне ожиріння. Кахексія.

  2. Набряки: консистенція, вираженість, розподіл: кінцівки, віка, обличчя, живіт, поперек, загальні набряки. Пастозність шкіри.

  3. Підшкірні вени: малопомітні чи розширені. Варикозне розширення вен: локалізація, вираженість, їхня болючість.

  4. Жирові й інші підшкірні пухлини й утворення.

  5. Болючість підшкірної жирової тканини при тиску, почуття ніжного хрускоту (при емфіземі підшкірної клітковини).

Лімфатичні вузли

  1. Локалізація вузлів, що прощупуються: потиличні, привушні, підщелепні, підборідні, шийні (передні і задні), ліктьові, пахові, стегнові, підколінні.

  2. Розмір у сантиметрах.

  3. Форма: овальна, кругла, неправильна.

  4. Поверхня: гладка, горбиста.

  5. Консистенція: тверда, м’яка, еластична.

  6. Чи спаяні вузли зі шкірою, що оточує клітковиною і між собою.

  7. Хворобливість при промацуванні.

  8. Стан шкіри над ними. Наявність виразок, свищів, виділень.

М’язи

  1. Ступніть розвитку мускулатури: нормальна, слабка. Атрофія чи гіпертрофія м’язів (загальна, місцева).

  2. Тонус: нормальний чи підвищений (ригідність), знижений.

  3. Сила м’язів.

  4. Хворобливість м’язів при обмацуванні. Наявність ущільнення в м’язах.

  5. Судороги: тонічні, клонічні.

Кістки

  1. Пропорційність співвідношення кісток скелета. Деформація кісток. Форма черепа.

  2. „Барабанні пальці” – стовщення периферичних флангів пальців рук і ніг.

  3. Хворобливість при пальпації і постукуванню (особливо грудини, ребер, трубчастих кісток, хребців).

І. VІ. Суглоби

  1. Огляд: конфігурація, припухлість, гіперемія шкіри над суглобами.

  2. Пальпація: зміна місцевої температури, болючість, стан шкірних покривів над суглобами, наявність кісткових виступів.

  3. Шуми при русі (хрусткі, скриплячі, що клацають).

  4. Обсяг рухів у суглобах (активних і пасивних). Обмеження рухливості: ригідність, контрактура. Надлишковий рух.

  5. Форма хребта, ступень рухливості його в грудному, шийному та поперековому відділах, хворобливість, симптом навантаження.

  6. Скривлення хребта: фізіологічне, патологічне. Величина лордозу, кіфозу, сколіозу.

^ 4. 2. Система дихання

Стан верхніх дихальних шляхів

  1. Ніс: утруднення подиху, виділення з носа, болючі відчуття. Участь крил носа в подиху.

  2. Придаткові пазухи носа – пальпація, перкусія.

  3. Гортань: захриплість голосу.

Огляд і пальпація грудної клітки

  1. Форма грудної клітки: нормальна (нормостенічна, гіперстенічна, астенічна), патологічно змінена (бочкоподібна, паралітична, рахітична, воронкоподібна). Характеристика епігастрального кута.

  2. Асиметрія грудної клітини: випинання чи западання різних ділянок.

  3. Ширина міжреберних проміжків. Напрямок ребер (звичайне, ближче до вертикального чи горизонтальне).

  4. Положення лопаток, щільність прилягання, відставання їх (крило видні лопатки), симетричність.

  5. Тип подиху: грудний, черевний, змішаний.

  6. Глибина і ритм подиху: поверхневе, глибоке, ритмічне, аритмічне (чейн-стоксовське, біотовське), кусмаульовський подих.

  7. Число подихів у хвилину. Співвідношення вдиху і видиху.

  8. Рух грудної клітини при подиху: рівномірний подих, відставання тієї чи іншої половини грудної клітки.

  9. Болючість при пальпації грудної клітки:

а) локалізація болю;

б) в області ребер і міжреберних м’язів;

в) у точках виходу міжреберних нервів.

  1. Резистентність грудної клітки.

  2. Визначення голосового тремтіння.

  3. Визначення тертя плеври і шуму плескоту.

  4. Вимір окружності грудної клітини в см. на рівні 4 міжребір’я: при спокійному подиху, при глибокому вдиху і видиху. Екскурсія грудної клітки.

^ Перкусія легень

Дані порівняльної перкусії: характер перкуторно звуку над різними областями грудної клітки: ясний, тупий, тимчасовий, коробковий, металевий. Локалізація.

^ Дані топографічної перкусії

Висота стояння верхівки

Праворуч

Ліворуч

Попереду

Над ключицею см.

Над ключицею см.

Позаду

На рівні – хребця

На рівні – хребця

Ширина полів Креніга

см.

см.

^ Нижні границі легень

Визначення рухливості нижніх країв легень праворуч і ліворуч

Лінії на рівні ребер

Праворуч

Ліворуч

Парастернальна

Серединно – ключична

Передня пахова

Задня пахова

Середня пахова

Лопаткова

Навколо хребтова







Місце перкусії

На видиху

На вдиху

Загальна

По передній паховій лінії

По середній паховій лінії

По задній паховій лінії










Аускультація

Характер основних дихальних шляхів; везикулярні, бронхіальні (їхня локалізація). Жорсткий подих. Характер везикулярного подиху, ясний, посилений, жорсткий, з подовженим видихом, саккадований бронхіальний подих (місце) вислуховування посилений, ослаблений; його різновиду – амфоричний, металевий й ін. Змішаний чи невизначений подих. Відсутність везикулярного і бронхіального подиху.

Додаткові дихальні шуми: крепітація (дзвінка, не дзвінка), хрипи: сухі (свистячі, що дзижчать), вологі (крупно-, середньо-, мілко пузирчасті (звучні чи не звучні)). Шум тертя плеври. Шум плескоту, Гіппократа, шум падаючої краплі.

На закінчення аускультації проводиться бронхофонія. На ІV курсі обов’язково, на старших курсах і інтернатурі – при наявності патології в органах подиху.

^ 4.3. Серцево – судинна система

Дослідження артерій і шийних вен.

  1. Видима пульсація артерій: сонних, у яремній ямці, артерій кінцівок. Набрякання шийних вен. Венний пульс: не виражениц, позитивнийй, незативний.

  2. Стан артерій при пальпації: скроневої, сонних, дуги аорти, плечових. Порівняння пульсації з 2-х сторін. Ущільнення стінки, звивистість.

  3. Артеріальний пульс на променевих артеріях:

    • порівняння пульсу на обох променевих артеріях;

    • ритм, наявність нерівномірності і нерегулярності пульсу;

    • частота, наявність дефіциту пульсу (чому він дорівнює);

    • напруженість;

    • форма (швидкість) пульсу.

  1. Пульс на стопі, у разі потреби досліджуються вище лежачі артерії нижніх кінцівок.

  2. Псевдо капілярний пульс Квінке.

  3. Вислуховування яремних вен (шум вовчка).

  4. Артеріальний тиск на плечових артеріях. При необхідності виміряється також на стегнових артеріях.

Огляд і пальпація передсерцевої області

Огляд (не змінений, серцевий горб). Верхівковий поштовх (локалізація, ширина, висота, сила, характер: обмежений, розлитий, резистентність). Серцевий поштовх.

^ Перкусія серця

Місце визначення

Відносна тупість

Абсолютна тупість

Права

Ліва

Верхня







Ширина судинного пучка

см

Поперечний розмір серця

см

^ Аускультація серця і судин

  1. Тони серця: кількість, частота, ритм, голосність (ясні, глухі), співвідношення пауз, сили тонів (посилення чи ослаблення одного з тонів із указівкою локалізації). Розщеплення чи роздвоєння тонів. Ритм галопу (який саме) і інші патологічні ритми.

  2. Шуми: відношення до фаз серцевої діяльності, голосність, місця найкращого вислуховування, проведення, тембр, тривалість. Шум тертя перикарда. Плевроперикардіальний шум. Визначення подвійного тону Траубе, подвійного шуму Віноградова – Дюразьєна на стегнових артеріях, шуму вовчка на шийних венах.

^ 4.4. Система травлення

Огляд порожнини рота.

  1. Огляд живота (стоячи і лежачи):

    • конфігурація: звичайна, випинання живота (рівномірне і нерівномірне), втягнутий живіт, симетричність живота;

    • стан середньої лінії живота, пупка, пахових областей;

    • перистальтика;

    • участь черевної стінки в дихальних рухах;

    • наявність розширених підшкірних вен (локалізація, виразність, спрямованість струму крові);

    • дані перкусії живота, наявність вільність рідини *асцит( і рівень її, шум плескоту.

  1. Окружність живота у „см” (на рівні пупка).

  2. Орієнтована поверхнева пальпація:

    • ступень напруги черевної стінки, локалізація напруги і ригідності;

    • болючість;

    • зони гиперестезії;

    • симптом Менделя;

    • наявність гриж білої лінії живота;

    • розходження прямих м’язів живота.

  1. Глибока пальпація, перкусія й аускультація шлунково-кишкового тракту:

    • глибока пальпація кишечнику (виконується по ходу кишкового вмісту до сигмовидної кишки). Визначити локалізацію, форму, рухлівість, хворобливість, товщину, консистенцію, поверхню різних відділів товстого кишечнику (сліпа кишка, вихідний відділ, ободова кишка, відділ що сходить, сигмовидна кишка), гурчання;

    • аускультація кишечнику, вислуховування перистальтики, шуму тертя очеревини;

    • апендикулярні й перитонеальні симптоми Ровзинга, Ситковського, Воскресенського. Болюча точка Мак-Бурнея, симптом Щєткіна-Блюмберга.

  1. Глибока пальпація шлунка (великої і малої кривизни, воротаря). Якщо велика кривизна не пальпується, перевірити нижню границю його аускульто-африкціією.

  2. Глибока пальпація підшлункової залози.

  3. При відповідних показаннях виробляється огляд області заднього проходу (тріщини, гемороїдальні вузли, випадання прямої кишки) і пальцеве дослідження прямої кишки.

^ 4.5. Гепато – лієнальна система

  1. Печінка: видиме збільшення області печінки, її пульсація. Пальпація печінки – властивості краю і поверхні, хворобливість. Визначення границь. Розміри за Курловим (у „см”).

  2. Жовчний міхур: хворобливість, іренікус-симптом і симптоми Ортнера, Мерфі, Кера, Шофара.

  3. Селезінка: її визначення в положенні на спині та на правому боці, розміри, властивості краю, болючість, консистенція (тверда, м’яка), поверхня. Перкусія селезінки.

^ 4. 6. Сечовидільна система

  1. Огляд поперекової області: згладжування контурів, вибухання, гіперемія шкіри, припухлість ниркової області.

  2. Пальпація нирок (їхні властивості), зміщуваність (лежачі і стоячі). Болючі точки нирок, сечоводів.

  3. Хворобливість при постукуванні ниркової області позаду.

  4. Дані пальпації і перкусії сечового міхура

^ V. Попередній діагноз і його обґрунтування.

  1. Аналіз скарг, анамнезу, даних фізикального обстеження хворого (у таблиці):

    • визначення уражених систем і виділення системи з найбільш вираженими змінами;

    • визначення характеру перебігу захворювання за даними анамнезу (гостре, підгостре, хронічне, рецидивуючу, затяжне, повільно чи швидко прогресуюче і т.д.);

    • виявлення ведучих, найбільш виражених ознак (симптомів) хвороби;

    • групування виявлених ознак захворювання в клінічні синдроми (групи ознак, що мають загальний механізм виникнення), виділення з них ведучих.

Симптоми, синдроми і формулювання

Прояв у хворого







  1. Обґрунтування попереднього діагнозу.

На підставі встановленої подібності симптоматології та перебігу хвороби даного хворого з визначеним захворюванням і їхньої відмінності при інших порівнюваних хворобах робиться висновок про те, що найбільш подібне захворювання є більш ймовірним.

Примітка: обґрунтовується діагноз основного і супутніх захворювань, ускладнень.
^ VI. План додаткового обстеження хворого (згідно наказу МОЗ України № 507)

Методи дослідження

З якою метою проводиться







^ Оцінка даних додаткових досліджень (у вигляді таблиці)

Дані

Їхня оцінка







^ VII. Схема диференційного діагнозу:

    • перелічити захворювання, що мають істотну подібність (подібні синдроми, симптоми) із захворюванням у даного хворого;

    • порівняння клінічних проявів захворювання хворого з кожним з перерахованих подібних: відзначають як подібність (по характеру і числу синдромів і симптомів), так і розходження (по відсутності подібних властивих передбачуваному захворюванню ознак і по наявності симптомів, синдромів, мало властивих порівнянній хворобі);

    • передбачуване захворювання виключають при відсутності характерних для нього ознак і при наявності невластивих йому симптомів.

^ VIII. Обґрунтування і формулювання остаточного діагнозу

При обґрунтуванні остаточного діагнозу послатися на обґрунтування попереднього діагнозу (не повторюючи його) і внести в нього зміни чи доповнення відповідно до отриманих результатів, додаткових досліджень, диференціальної діагностики, зіставляючи їх із клінічною картиною курує мого хворого. Якщо виникає необхідність відмовитися від раніше встановленого попереднього діагнозу, варто ретельно аргументувати ці зміни.

Сформулювати остаточний клінічний діагноз основного захворювання, його ускладнень і супутніх захворювань (відповідно до загальноприйнятих класифікацій).

У формулюванні будь-якого діагнозу (не тільки остаточного, але і попереднього), варто відбити етіологічні і патогенетичний компоненти захворювання, морфологічні особливості, форму, стадію, функціональний стан уражених органів і систем, індивідуальні особливості плину захворювання.

^ IX. Лікування

Напрямок лікування

Зміст лікування

Обґрунтування і механізм дії











Примітка: з додаткових діагностичних досліджень призначаються тільки ті, котрі дозволяють підтвердити постановлений діагноз і виключити найбільш подібні захворювання, а також більш заглиблено обстежувати хворого, визначити перебіг хвороби, оцінити ефективність лікування і прогноз захворювання.

Примітка: у план лікувальних заходів включати лише ті, котрі показані в даному випадку куруємо му хворому. При призначенні медикаментів викласти механізм їхньої дії і вказати, на підставі яких даних можна припустити, що саме воно буде найбільш ефективним.

^ Х. Лікарсько-трудова експертиза

Визначення працездатності хворого.

ХІ. Реабілітація. Диспансеризація. Прогноз.

Реабілітація. Скласти план вторинної профілактики при хронічному процесі, а в разі гострого процесу – закріплююче лікування. Визначити покази та проти покази щодо санаторно-курортного лікування.

Диспансеризація. Скласти план динамічного спостереження з визначенням термінів огляду, проведення необхідних лабораторно-інструментальних обстежень та консультацій спеціалістів.

Прогноз відносно працездатності, одужання, життя.
^ ХІІ. Використана література.

Додати список літератури та рефератів, які були використані для написання історії хвороби.

Дата __________________________ Підпис куратора

Рецензія викладача Оцінка / Підпис викладача


Додаток

Алгоритм по обґрунтуванню діагнозу і лікуванню хворих

І. Обґрунтування попереднього діагнозу

  1. Аналіз скарг, анамнезу, даних фізичного обстеження хворого, (у таблиці) і виділення основних симптомів і синдромів.

    Симптоми і синдроми

    Прояви у хворого







  2. Формулювання попереднього діагнозу (основного, супутніх, ускладнень).

  3. План додаткових досліджень.

    Методи дослідження

    З якою метою поводяться







  4. Оцінка даних додаткових досліджень.

    Дані

    Їхня оцінка







  5. Схема встановлення диференційованого діагнозу.

    Передбачуване захворювання

    Ознаки, що є в даного хворого

    Розходження










  6. Формулювання уточненого (заключного) діагнозу з його загостренням

ІІ. Лікування

Напрямок лікування

Зміст лікування

Обґрунтування і короткий механізм дії











^ Клінічна оцінка лабораторних даних

У сучасній медицині лабораторна інформація продовжує вважатися дуже потрібною для діагностики і контролю лікування. Щорічно у світовій медичній практиці збільшується число методів лабораторної діагностики і виконуваних досліджень. Але існує й інша проблема – інтерпретація лабораторних даних. Важливо враховувати фізіологічний стан організму в момент обстеження – фізична напруга, емоційний стан, психічні особливості особистості, для жінок – фази полового циклу, вагітність.

В даний час у світовій практиці показаний вплив на лабораторні показники таких факторів, як кліматогеографічні умови проживання, погодні умови, температура, вологість, атмосферний тиск, магнітне поле, цикли сонячної активності і місячні припливи, екологічні фактори.

Для одержання правильної інформації необхідно строго дотримувати правила забору матеріалу для дослідження, його консервації, умови транспортування, збереження до моменту проведення аналізу. Важливі також точність вимірювальної, дозуючої апаратури, лабораторного посуду, старанність виконання лабораторних процедур.

У лікувальних установах країни для найбільш часто використовуваних лабораторних досліджень передбачені уніфіковані лабораторні методи.

^ Дослідження, що рекомендуються

Міжнародна федерація клінічної хімії виявлення порушень у визначених органах і системах пропонує наступний комплекс лабораторних тестів.

Кров і система гемостазу: гемоглобін, число лейкоцитів, лейкоцитарна формула, число еритроцитів, гематокрит, тромбоцити, тромбопластиновий час, час кровотечі, фібриноген, морфологічне дослідження кісткового мозку, залізо, феритин, антитромбін-ІІІ, вітамін В-12, фолати.

Печінка: аланін амінотрансфераза, аспартатамінотрансфераза, білірубін, лужна фосфатаза, гамма-глутамілтрансфераза, загальний білок, фракції білків, фактори згортання крові, жовчні кислоти. М’язова тканина: ізоферменти та креатінкінази.

Нирки: азот сечовини в добовій сечі, креатинин у добовій сечі, гломерулярна функція (кліренс креатиніну, електрофорез білків сечі), тубулярна функція (білки з низькою молекулярною масою), ферменти сечі, добовий обсяг сечі, щільність, загальний аналіз, цитологічне дослідження осаду сечі.

Жировий обмін: холестерин, тригліцериди, ліпопротеїди високої та низької щільності.

Кісткова тканина: кальцій іонізовани1, фосфати, лужна фосфатаза, та т. і.

Гормони: кортізол, альдостерон, тіреотропний гормон, тироксин загальний, вільний тироксин., трійодтірнін, проклін, інсулін, ренін, гормон росту.

Індукція ферментів і фармакокінетика: гаммаглутамілтрансфераза, активні ліки і його метаболіти.

Імунна система: імуноглобуліни класів А, G, M, циркулюючі імунні комплекси, Т-, В-лімфоцити.

Підвищена чутлівість до ліків: еозінофіли, загальні імуноглобуліни, специфічний імуноглобулін Є, антитіла до ДНК, антитіла до ліків.
  1   2   3

Схожі:

Самостійна курація хворих на амбулаторному прийомі iconТематика
Особливості перебігу гострого апендициту у дітей, вагітних жінок, старих людей та у віл-інфікованих пацієнтів. Ускладнення гострого...
Самостійна курація хворих на амбулаторному прийомі icon№1: стандартне обстеження хворих
Таблиця №2 обсяг та терміни стандартного лікування хворих на рак яєчка ( семінома)
Самостійна курація хворих на амбулаторному прийомі iconХарактеристикавегетативної регуляціїсерцевої діяльності у хворих...
...
Самостійна курація хворих на амбулаторному прийомі iconГостра кишкова непрохідність
Сьогодні гкн складає 1,5-2 від усіх ургентних хворих. Летальність при цій патології коливається від 5 до 30 % І залежить від термінів...
Самостійна курація хворих на амбулаторному прийомі iconНаказ про затвердження структури підприємства та посадових інструкції
При прийомі на роботу ознайомити працівників підприємства з затвердженими посадовими інструкціями, Положенням про підприємство та...
Самостійна курація хворих на амбулаторному прийомі iconПсихологічні особливості хворих артеріальною гіпертензією
М’ясищев В. М. [5] відзначає, що хворим аг притаманні емоції й збудливість, в’язкість І ригідність. Згідно з вченням І. П. Павлова,...
Самостійна курація хворих на амбулаторному прийомі iconАналіз особистісних, міжособистісних І середовищних чинників в аспекті...
О. М. Царенко, завідувач відділенням №1 для примусового лікування психічно хворих з посиленим наглядом Вінницької обласної психіатричної...
Самостійна курація хворих на амбулаторному прийомі iconЕфективність різних програм реабілітації хворих на інфаркт міокарда...
Мета: провести порівняльний аналіз ефективності різних програм реабілітації хворих на підгострий інфаркт міокарда – теренкурів, велотренувань,...
Самостійна курація хворих на амбулаторному прийомі iconПротокол лікування хворих. Туберкульоз сечоводу (N 29. 1)”
Протокол лікування хворих. Туберкульоз сечоводу” призначається на 2-му та 3-му рівні (районні тубдиспансери та туберкульозні лікарні,...
Самостійна курація хворих на амбулаторному прийомі iconПлан лекції Зміст трудового договору, порядок його укладання та оформлення....
Модуль: “правові засади забезпечення соціального миру в митних органах україни (на прикладі трудового законодавства України)”
Додайте кнопку на своєму сайті:
Школьные материалы


База даних захищена авторським правом © 2014
звернутися до адміністрації
uchni.com.ua
Головна сторінка