Загальні відомості про хвору дитину /praefatio




Скачати 267.52 Kb.
НазваЗагальні відомості про хвору дитину /praefatio
Сторінка1/3
Дата конвертації10.03.2013
Розмір267.52 Kb.
ТипДокументы
uchni.com.ua > Право > Документы
  1   2   3
Тернопільська державна медична академія

ім. акад. І.Я. Горбачевського
Лікувальний факультет
Кафедра пропедевтики дитячих хвороб

з курсом медсестринства в педіатрії


завідувач кафедри: проф., д.м.н. Федорців О.Є.

керівник групи: к.м.н., ас. Никитюк С.Н.

Грома Віктора Ярославовича


Клінічний діагноз :

Основний: ГРВІ. Гостра правовобічна нижньодольова бронхопневмонія вірусно-бактеріальної етіології, перебіг середнього ступеня важкості, ДН І ст.

Супутній: Залізодефіцитнаанемія легкого ступеня.

Оцінка за написання Куратор : студент ІІІ курсу групи

історії хвороби _____
Початок курації 13.03.2001р.

Оцінка за захист_____ Закінчення курації 26.04.2001р.


^

Тернопіль —2001

ЗАГАЛЬНІ ВІДОМОСТІ ПРО ХВОРУ ДИТИНУ /PRAEFATIO/.


Прізвище Грім

Імя Віктор

По-батькові Ярославович

Вік дитини 5 місяців

Дата і місце народження 13.10.2000р., Підволочиський р-н Тернопільської області с. Поділля

^ Адреса проживання Підволочиський р-н Тернопільської області с. Поділля

Дані про батьків: батько Ярослав Іванович, 28 років, не працює

мати Зіновія Олександрівна, 23р. домогосподарка

Під наглядом, якого лікувального закладу перебувала дитина Підволочиська центральна районна лікарня
Дата вступу у клініку 10.03.2001р., 1435

Відділення пульмонології ТОДКЛ

Дата виписки 10.04.2001р.

Клінічний діагноз:

Основний: ГРВІ. Гостра правовобічна нижньодольова бронхопневмонія вірусно-бактеріальної етіології, перебіг середнього ступеня важкості, ДН І ст.

Супутній: Залізодефіцитнаанемія легкого ступеня
^ СКАРГИ ХВОРОГО /Milestia aegroti, Guerelae aegroti/.

Скарги матері дитини на неспокій, періодичний сухий кашель, задишку змішаного характеру, підвищення температури тіла до 37,8-38,0 С, утруднене носове дихання, слизисті виділення з носа, в’ялість дитини, поганий сон.
ІСТОРІЯ ЗАХВОРЮВАННЯ /Anamnesis morbi /.

Мати вважає дитину хворою протягом 4 днів. Початок захворювання був гострим після переохолодження після контакту з хворим на ГРВІ і проявився у формі підвищення тепмератури тіла до 38С. Пізніше приєднався сухий приступоподібний кашель. Отримувала жарознижуючі. Самолікування ефекту не дало - кашель, задишка прожовжували утримуватись, наростала загальна слабість, неспокій, в‘ялість. Це змусило матір звернутися за медичною допомогою в обласну поліклініку, після чого дитину було направлено на стаціонарне лікування в пульмонологічне відділення ТОДКЛ.
^ АНАМНЕЗ ЖИТТЯ /ANAMNESIS VITAE/.

Перша дитина в сім’ї від першої доношеної вагітності, перших пологів. На час вагітності матері було 22 роки. Вагітність і пологи протікали без ускладнень. Умови праці і побуту вагітної були задовільними. Шкідливі звички заперечує. Знаходилась під спостереженням в жіночій консультації. Дитина народилась доношеною, без ознак асфіксії. Маса при народженні 3200 г, довжина тіла - 51 см. Закричала відразу; до грудей прикладена на другий день, ссала активно. Пупковий залишок відпав на 4-ту добу, ранка загоїлась на 6-ту добу. На 7-му добу дитина була виписана додому. В період новонародженості дитина не хворіла. Після народження дитина перебуває на природному грудному вигодовуванні. Отримує докорм фруктовий сік, фруткове пюре, сир, жовток. Термін введення прикормів та фізіологічних додатків відповідає нормам раціонального харчування. Перед початком даного захворювання харчування було раціональним, в домашніх умовах 5 разів на добу.

^ Фізичний розвиток у відповідні вікові періоди відповідав фізіологічним нормам для даного віку.

Психомоторний розвиток. Головку почав фіксувати в 3 місяці, сідати – в 5 місяців.

Розвиток мови: гуликати почав в 2 місяці. Вимовляє окремі склади.

Матір почав впізнавати в 3 місяці, погляд фіксувати на третій тиждень, посміхатися в 1,5 місяці, реагувати на звуки та іграшки в 4 місяці.

^ Профілактичні щеплення проти туберкульозу, поліомієліту, кашлюка, дифтерії, правця, кору проведені згідно правил вакцинотерапії у відповідні періоди життя.

Алергологічний анамнез не обтяжений.

^ Епідеміологічний анамнез. За тиждень до початку захворювання був контакт з хворим на ГРВІ, дитина перенесла ГРВІ. Дитина дотримується санітарно-гігієнічних навичок. Харчування регулярне, в домашніх умовах, 5 разів на добу. Гемотрансфузійні та інші парентеральні втручання в анамнезі відсутні. Мати під час вагітності іфекційними захворюваннями не хворіла. За останні 3 тижні розладу стільця не було.

^ Сімейний анамнез. Мати здорова, 23 роки. У матері була 1 вагітність, яка протікала без ускладнень і завершились пологами, в сім’ї 1 дитина. Шкідливі звички заперечує. Домогосподарка. Батько здоровий.

Матеріально-побутові умови сім’ї задовільні. Вдома дитину доглядає мама. Дитина має окрему кімнату, білизною та одягом забезпечена за сезоном, дотримується режиму дня і харчування. Тривалість сну 9-10 год, прогулянок – 2-2,5 год. Фізичне навантаження відповідають фізіологічним нормам.

Генетичний анамнез.





















, - хронічний бронхіт, перенесена пневмонія
^ СУБ‘ЄКТИВНЕ ОБСТЕЖЕННЯ /STATUS PRAESENS SUBJECTIVUS/.

Шкіра і слизові оболонки. Шкіра блідо-рожевого кольору, чиста, волога. Висипи на шкірі відсутні. Слизові оболонки блідо-рожеві, чисті. На слизових первинні і вторинні елементи висипу відсутні. Пліснявки на слизових оболонках ротової порожнини, твердому і м'якому піднебінні не спостерігаються. Ясна рожевого кольору, не змінені. Слизова язика в нормі, припухлості, болючості не виявлено. Підвищена пітливість не турбує. Волосся блискуче, не ламке, тонке, нормально поширене. Появи надмірного оволосіння не спостерігається. Нігті блідо-рожеві, тверді, овальні, без вкраплень і нашарувань, не ламкі. Підшкірна клітковина рівномірно поширена, без ущільнень.

^ Лімфатична система. В місцях розміщення периферичних лімфатичних вузлів болючості чи припухань не спостерігається. Шкірні покриви над вузлами без змін.

Кістково-суглобова система. Кістки та суглоби не болять, не деформовані, активні і пасивні рухи збережені в повному об‘ємі.

^ М‘язова система. М'язового безсилля не спостерігається. М‘язи симетричні, задовільно розвинені. Тремор кінцівок, судоми відсутні.

Серцево-судинна система. Болі в ділянці серця,за грудиною не спостерігаються. Серцебиття не турбує. Турбує помірна втомлюваність,спостерігається погіршення апатиту. Схуднення, сповільненння росту не виявлено.Задишково-ціанотичні напади відсутні.

Дихальна система. Турбує періодичний сухий кашель, що виникає незалежно від часу доби, задишка змішаного характеру при незначному фізичному навантаженні, утруднене носове дихання, слизисті виділення з носа, кровохаркання не турбує, ядухи не спостерігається. Ціаноз носогубного трикутника відсутній. Болей в грудній клітці не виявлено. Зміна голосу відсутня. Деформації грудної клітки не відмічено. Нежить, неприємний запах з рота і носа відсутні.

^ Травна система. Апетит не порушенний. Пристрасті до певної їжї немає. Характерний присмак в роті, печія, відрижка, нудота, блювота, болі при жуванні, ковтанні не спостерігаються. Болі в животі відсутні. Випорожнення 1 раз на добу, кал оформлений, м‘якої консистенції, світло-жовтого кольору, без патологічних домішок .

^ Сечовидільна система. Симптом Пастернацького негативний. Набряки відсутні. Сечопуск 4-5 раз на добу, не болючий.Сеча солом‘яного кольору, прозора, зі специфічним запахом. Порушень співвідношення між денним і нічним діурезом не спостерігається. Денне чи нічне нетримання сечі не виявлнно.

^ Ендокринна система. Підвищена збудливість, дрвтівливість, підвищена пітливість, емоційна нестійкість, серцебиття, утруднення при ковтанні, диханні не спостнрігається. Порушення зросту не виявлено. Відставання в фізичному розвитку відсутнє. Апетит зниженний. Свербінь в ділянці стетевих органів не спостерігається.

^ Нервова система. Характер спокійний. Пацієнт виявляє цікавість до інших дітей. Здатний зосередитись. Настрій спокійний.Різкої зміни настрою не виявлено. Скаржиться на загальну слабість, в’ялість, поганий сон. Головні болі не турбують. Ступінь розвитку мови у порівнянні з ровесниками відповідає нормі. Судоми,спазми м'язів, нудота,блювання відсутні. Болі в м'язах, кістках суглобах не турбують. Слабість в кінцівках та заніміння не відмічається.Почервоніння ,блідості , свербіння при емоціях не спостерігається. Змін зору, слуху, чутливості , смаку , чуття немає.
^ ОБ‘ЄКТИВНЕ ОБСТЕЖЕННЯ /STATUS PRAESENS OBJECTIVUS/.

Загальний огляд. Стан дитини середньої важкості. Свідомість ясна. Поведінка при обстеженні адекватна. Положення в ліжку активне. Тілобудови за нормостенічним типом, частини тіла симетричні, пропорційні. Маса 39 кг, зріст 140 см. Температура тіла 37,4 С. Фізичний розвиток дитини відповідає віку.

^ Шкірні покриви і слизові оболонки. Шкіра блідо-рожева, чиста, на дотик оксамитова, тепла, помірно-волога, еластична. Дермографізм: на 25 сек з’являються смуги червоного кольору, товщиною 0,5 см, які не виступають над поверхнею шкіри, не супроводжуються відчуттям болю та свербіння, зникають через 3 хв. Волосся, розвинене за жіночим типом, блискуче, не ламке, звичайної товщини, дифузно поширене. Нігті блідорожевого кольору, нігтьові пластинки тверді, овальної форми з заокругленим вільним краєм, вкраплень і нашарувань немає, не ламкі.

^ Підшкірна клітковина. Товщина підшкірної складки по боках від пупка 1,5 см, по краях від грудини - 1 см, під кутами лопаток -1,5 см, посередині внутрішньо-задньої поверхні плеча - 1 см, по середині внутрішньо-задньої поверхні стегна-1,5 см, рівномірно поширена на симетричних ділянках, не болюча, без ущільнень і підшкірної емфіземи, набряків на передній поверхні гомілок, внизу живота, в крижовій ділянці не виявлено. Тургор м’яких тканин збережений.

^ Оцінка антропометричних даних

Показники

Фактичні дані

Належні дані

Відсоток втрати (%)

Маса тіла (г)

Зріст (см)

Обвід голови (см)

Обвід грудей (см)

7600 г

66см

36см

35 см

8 кг

68см

37 см

35 см

5

1,7

2,4

0

^ Розрахунок антропометричних індексів та коефіцієнтів.

Індекс вгодованості Чулицької 12 см

Індекс пропорційності Чулицької показники пропорційні

Індекс Ерісмана 4 см

^ Заключний висновок: Згідно з даними анамнезу життя та антропометрії фізичний розвиток дитини гармонійний і відповідає фізіологічним нормам для даного віку.

^ Лімфатична система. Задня стінка глотки блідо-рожева, чиста. Мигдалики не виступають з-за дужок, поверхня без нашарувань, не кровить. Пальпуються задньо-шийні, пахвові, пахвинні лімфатичні вузли. Пахвинні вузли пальпуються у вигляді округлих утворів розміром 02 х 0,3 см, м’якої консистенції, не злучені між собою і навколишніми тканинами, не болючі, рухомі. Шкірні покриви над вузлом не змінені. Пахвові вузли пальпуються у вигляді округлих утворів діамером 0,5 см, м’якої консистенції, не злучені між собою і навколишніми тканинами, не болючі, рухомі, шкірні покриви над вузлом не змінені. Задньо-шийні вузли пальпуються у вигляді округлих утворів діамером 0,5 см, м’якої консистенції, не злучені між собою і навколишніми тканинами, не болючі, рухомі.

^ М’язова система. М’язи симетрично розвинені, середнього ступеня розвитку, тонус збережений, м’язова сила достатня, рухи збережені в повному об’ємі, не болючі.

Кістково-суглобова система. Обвід голови 50 см, відповідає віку. Голова круглої форми. Кістки черепа тверді, шви сформовані. Пальпується велике тім‘ячко м‘яке розмірами 1х1,5 см. Мале тім‘ячко заросло.

5 4 3 2 1

1 2 3 4 5

5 4 3 2 *1

1* 2 3 4 5

* -наявні зуби

Грудна клітка циліндричної форми, нормостенічна, епігастральний кут близько 90. Кістки тазу, кінцівок пропорційно розвинені, не деформовані, при пальпації не болючі.

Суглоби звичайної форми, при пальпації не болючі, активні і пасивні рухи збережені в повному об’ємі, шкіра і навколишні тканини не змінені. Випоту в суглобах немає.

^ Серцево-судинна система. Верхівковий поштовх пальпується у V міжребер’ї по середньоключичній лінії, діаметром 1,5 см, позитивний. Пульс синхронний, ритмічний, помірно напружений, задовільного наповнення, доброї величини і форми. ЧСС 140/хв.

Перкусія серця. Межі серцевої тупості:



Відносна

Абсолютна

фактичні дані

належні дані

фактичні дані

належні дані

Права

права парастернальна лінія, V міжребер’я

права парастернальна лінія, V міжребер’я

ліва парастернальна лінія, V міжребер’я, 0,5 см досередини

ліва парастернальна лінія, V міжребер’я, 0,5 см досередини

Ліва


на 2 см назовні або по лівій середньоключичній лінії

на 2 см назовні або по лівій середньоключичній лінії

на 1-2 см назовні від лівої середньоключичної лінії, V міжребер’я

на 1-2 см назовні від лівої середньоключичної лінії, V міжребер’я

Верхня

ІІ ребро

ІІ ребро

ІІІ ребро

ІІІ ребро

Поперечник відносної тупості серця 7 см, абсолютної - 4 см. Ширина судинного пучка 3 см.

При аускультації тони серця чисті ЧСС 140/хв. Перший тон краще вислуховується на верхівці, другий – на основі. Функціональні, органічні та позасерцеві шуми (шум тертя перикарда, плевро-перикардіальний шум) вислухати не вдалося.

^ Дихальна система. Ціаноз носогубного трикутника не відмічається. Носове дихання утруднене, слизисті виділення з носа. Виділення з носа, відсутні. Голос дзвінкий. Кашель сухий періодичного характеру.

При статичному огляді грудна клітка циліндричної форми. Міжреберні проміжки втягнені нижніх відділах справа, втягуються при диханні. Нормостенічна тілобудова.

При динамічному огляді рухи грудної клітки при диханні асиметричні: права половина відстає. Допоміжні м‘язи не приймають участь в акті дихання. Змішаний тип дихання. Частота дихання 35 за 1 хв. Задишка змішаного характеру при незначному фізичному навантаженні.

Пальпація /palpatio/. При пальпації грудна клітка, еластична. Шум тертя плеври пальпаторно не визначається. Голосове тремтіння посилене в нижніх відділах обох легень.

При порівняльній перкусії легень /percussio comparativa/ перкуторний звук притуплений нижніх відділах справа. В просторі Траубе тимпанічний звук збережений.

Топографічна перкусія легень.




права

ліва

середньоключична лінія

VІ ребро

На рівні ІV ребра опускається вниз

Середньоаксілярна лінія

ІX ребро

VІІІ ребро

лопаткова лінія

Х ребро

Х ребро

прихребцева лінія

Остистий відросток ХІ грудного хребця

остистий відросток ХІ грудного хребця
  1   2   3

Схожі:

Загальні відомості про хвору дитину /praefatio iconЗагальні відомості про хвору дитину /praefatio
Дата І місце народження 11. 04. 1990р., Зборівський р-н Тернопільської області с. Перепельники
Загальні відомості про хвору дитину /praefatio iconЗагальні відомості про хвору /Praefatio
Клінічний діагноз: іхс: Стенокардія напруги стабільна форма, ІІ функціональний клас. Шлуночкова екстраситолія. Недостатність кровообігу...
Загальні відомості про хвору дитину /praefatio iconІ загальні відомості про хвороого
Хвору турбує відсутність зору лівого ока, зниження зору правого ока, зниження працездатності
Загальні відомості про хвору дитину /praefatio icon1. Загальні відомості про дитину
Склад (тип) сім’ї. Прізвище, ім’я, по-батькові батьків. Місце роботи батьків, посада. Освіта батьків. Матеріальне становище родини...
Загальні відомості про хвору дитину /praefatio iconГрафік відкритих лекцій кафедри педіатрії на 2012/2013 навчальний рік
Пропедевтика педіатрії. Лекція (англ мова викладання) «Педіатрія як наука про здорову І хвору дитину, її місце в системі загальної...
Загальні відомості про хвору дитину /praefatio iconТернопільська державна медична академія ім акад. І. Я. Горбачевського...
Це змусило хвору звернутися за медичною допомогою в поліклініку №2. Після проведеного рентген-дослідження хвору було направлено на...
Загальні відомості про хвору дитину /praefatio icon1 Загальні відомості про аерозолі
Вступ
Загальні відомості про хвору дитину /praefatio iconТ. С. Ткачук, методист рмк
Теоретичні відомості. Загальні відомості про здоров’я та здоровий спосіб життя. Значення фізичної культури для здоров’я школярів....
Загальні відомості про хвору дитину /praefatio iconДодаток Загальні відомості про мережу антарктичних станцій
Вступ
Загальні відомості про хвору дитину /praefatio iconДонецької області
Розробка уроку на тему: «Загальні відомості про харчування, його значення для життя людини»
Додайте кнопку на своєму сайті:
Школьные материалы


База даних захищена авторським правом © 2014
звернутися до адміністрації
uchni.com.ua
Головна сторінка