Міністерство охорони здоров’я України Луганський державний медичний університет Кафедра травматології та ортопедії Зав кафедрою: д мед н., проф. В. К. Івченко Викладач: к мед н., ас. О. А. Самойленко Історія хвороби




Скачати 178.74 Kb.
НазваМіністерство охорони здоров’я України Луганський державний медичний університет Кафедра травматології та ортопедії Зав кафедрою: д мед н., проф. В. К. Івченко Викладач: к мед н., ас. О. А. Самойленко Історія хвороби
Дата конвертації10.03.2013
Розмір178.74 Kb.
ТипДокументы
uchni.com.ua > Право > Документы
Міністерство охорони здоров’я України

Луганський державний медичний університет

Кафедра травматології та ортопедії

Зав.кафедрою: д.мед.н., проф. В.К. Івченко

Викладач: к.мед.н., ас. О.А.Самойленко
Історія хвороби

Чешко Олени Олександрівни

Клінічний діагноз: Гвинтоподібний осколковий перелом обох кісток правої гомілки у нижній третині зі зміщенням відламків.


Дата курації:__________________

Куратор: А.В.Лі, студент

17 групи 5 курсу

медичного факультету

Луганськ – 2010
Паспортна частина

П.І.П.: Чешко Олена Олександрівна

Вік: 39 років, 21 січня 1971 р.н.

Місце роботи та посада: тимчасово безробітна

Дата і час надходження у клініку: 17 січня 2010 року о 900

Дата виписки:

Діагноз:

А) попередній – перелом кісток нижньої третини правої гомілки.

Б) клінічний - Гвинтоподібний осколковий перелом обох кісток правої гомілки у нижній третині зі зміщенням відламків.

В) супутні - //-

Г) ускладнення -//-
Скарги хворої

При надходженні хвора скаржиться на гострий біль в ділянці нижньої третини правої гомілки, який збільшується при торканні, її деформацію, неможливість ставати на праву ногу.
Анамнез дійсного захворювання

Вважає себе хворою з вечора 16 січня, коли йдучи додому, підслизнулась, скрутилась на правій нозі та впала на лід. Відчула гострий біль в нижній третині правої гомілки. При спробі піднятися не змогла стати на праву ногу. Сторонній чоловік допоміг встати та дійти додому, стрибаючи на лівій нозі. Транспортна іммобілізація не проводилась. Ніч провела у положенні сидячи, витягнувши праву ногу, трохи зігнув у коліні; вночі гомілка збільшилась у розмірах. Наступного ранку викликала швидку медичну допомогу, яка, приїхавши, знеболила (кетанов в/м) та, наклавши шину, привезла у травматологічне відділення 9 міської багатопрофільної лікарні.
Анамнез життя

Єдина дитина в родині. Росла та розвивалась відповідно віку. Спортом не займалась. Працювати почала з 20 років, умови праці задовільні, тяжких навантажень не було. На даний момент тимчасово не працює.

З перенесених захворюваня: туберкульоз, малярію, вірусний гепатит, венеричні захворювання – відмовляє. Травм, операцій, захворювань з боку опорно-рухового апарату не відмічає.

Шкідливих звичок немає.

Аллергічний та сімейний анамнез, спадковість не обтяжені.
Опитування за органами та системами

Скарг з богу інших систем та органів не висловлює.
Об’єктивне обстеження хворого

Загальний стан хворої середньої тяжкості. Положення хворої – пасивне.

Свідомість ясна. Реакція на оточуючих – стримана. Зріст – 168 см, вага – 70 кг. Будова тіла – правильна, нормостенік.

Температура тіла – 36,70С.

Шкіра блідо-рожева, чиста, помірно волога, тургор збережений. В ділянці нижньої третини правої гомілки відмічається гіперемія шкіри, виражений набряк та незначна кількість кров’яних пухирців.

Слизові оболонки рожеві, вологі, без патологічних. Ротова порожнина санірована. Стан ясен та мигдаликів – задовільний.

Підшкірно-жирова клітковина рівномірно розподілена. Товщина склад кив ділянці реберної дуги та кутах лопатки – 2 см.

^ Система дихання: дихання через ніс – вільне, дихальні рухи правої та лівої половин грудної клітини – однакові, екскурсія у повному обсязі, дихання – грудне, поверхове, ритмічне, частота дихання – 20 за хвилину. Перкуторно – ясний легеневий звук, при аускультації – везикулярне дихання.

^ Серцево-судинна система: при огляді ділянка серця без патологічних змін, пульсації вен шиї немає, розширення вен на грудній та брюшній стінках відсутнє. Частота серцевих скорочень – 78 за хвилину, пульс ритмічний, симетричний, АТ – 120/80 мм рт.ст.

^ Система травлення: живіт циліндричної форми, при поверхній пальпації – м’який, безболісний. Печінка та селезінка не збільшені. Фізіологічні відправлення – в нормі.

^ Сечо-статева система: при огляді ділянка нирок не змінена, нирки не пальпуються, симптом Пастернацького – негативний. Диурез в нормі.

Нервова система: Свідомість ясна. Реакція на оточуючих – стримана, контактна, сон – поверхневий. Реакція зіниць на світло жива, сухожилкові рефлекси – збережени, парезів та паралічем не виявлено. Больова та тактильна чутливість не змінені.

^ Опорно-руховий апарат: Таблиця 1. Довжина сегментів кінцівки




Анатомічна




Відносна




Сегмент

зправа

зліва

зправа

зліва

Плече

32 см

32 см

34 см

34 см

Передпліччя

24 см

24 см

27 см

27 см

Стегно

44 см

44 см

47 см

47 см

Гомілка

4 см

4 см

4 см

4 см


Таблиця 2. Об’єм сегментів кінцівок

Сегмент

зправа

зліва

Плече, с/3

31

31

Передпліччя, в/3

24

24

Стегно, с/3

57

57

Гомілка, в/3

45

35


Таблиця 3. Рухомість у суглобах кінцівок

Суглоби, рухи

зправа

зліва

1.Плечовий

аддукція

0

0

абдукція

90

90

Флексія

130

130

екстензія

45

45

2.Ліктьовий

Флексія

30

30

екстензія

180

180

3.Променево-зап.

Флексія

75

75

екстензія

55

55

аддукція

35

35

абдукція

20

20

4.Кульшовий

Флексія

120

120

екстензія

180

180

аддукція

40

40

абдукція

45

45

5.Колінний

Флексія

100

125

екстензія

180

180

^ 6.Гомілково -ст.

Флексія

10

20

екстензія

20

45

^ Таблица 4. Сила м’язових груп

М’язові групи

Зправа

Зліва

Аддуктори плеча

5

5

Абдуктори плеча

5

5

Флексори передплеччя

5

5

Екстензори передплеччя

5

5

Флексори кисті і пальців

5

5

Екстензори кисті і пальців

5

5

Флексори стегна

5

5

Екстензори стегна

5

5

Аддуктори стегна

5

5

Абдуктори стегна

5

5

Флексори гомілки

-*

5

Екстензори гомілки

-*

5

Флексори стопи

-*

5

Екстензори стопи

-*

5

* Визначити силу м’язів правої гомілки та стопи неможливо за рахунок вираженого больового синдрому.

Розвиток кісткової системи правильний. Деформацій кісток немає. Форма голови – мезацефалічна, мозковий відділ домінує над лицевим. Ключиця та лопатки на одному рівні зправа та зліва, над- та підключичні ямки згладжені. Верхні кінцівки симетричні, однакові з обох сторін. Хребтовий стовп не скривлений, патологічних кіфозів та лордозів немає. Тазовий пояс симетричний зправа та зліва, права гомілка збільшена в об’ємі , коротша за ліву, дистальний її відділ ротований назовні, варусне відхилення восі.

Суглоби чітко контуруються, не збільшені, об’єм пасивних та активних рухів збережений, безболісні, за винятком правого гомілково-стопного суглобу. Анкілози та контрактури відсутні.

М’язова система розвинута задовільно. Гіпо- та гіпертрофія відсутні. Визначити силу м’язів правої гомілки та стопи неможливо за рахунок вираженого больового синдрому.
Status Localis

В ділянці нижньої третини правої гомілки спостерігається циркулярний набряк, гіперемія шкіри, ділянка збільшена в об’ємі , коротша за ліву, дистальний її відділ ротований назовні, варусне відхилення восі. Кінцівка знаходиться у пасивному положенні.Активні рухи неможливі, пасивні – значно обмежені через загострення болю. На шкірі невелика кількість кров’яних пухирців. Пальпаторно – загострення болю на висоті деформаціі, патологічна рухливість. Рухи у правому гомілково-стопному суглобі обмежені за рахунок больового синдрому.

Попередній діагноз

На підставі:

скарг хворої - гострий біль в ділянці нижньої третини правої гомілки, який збільшується при торканні, її деформацію, неможливість ставати на праву ногу;

анамнезу захворювання - йдучи додому, підслизнулась, скрутилась на правій нозі та впала на лід, відчула гострий біль в правій гомілці, при спробі піднятися не змогла стати на праву ногу;

клінічного обстеження - в ділянці нижньої третини правої гомілки спостерігається циркулярний набряк, гіперемія шкіри, ділянка збільшена в об’ємі , коротша за ліву, дистальний її відділ ротований назовні, варусне відхилення восі. Кінцівка знаходиться у пасивному положенні. Активні рухи неможливі, пасивні – значно обмежені через загострення болю. На шкірі невелика кількість кров’яних пухирців. Пальпаторно – загострення болю на висоті деформації, патологічна рухливість. Рухи у правому гомілково-стопному суглобі обмежені за рахунок больового синдрому

можна поставити попередній діагноз: « Перелом кісток нижньої третини правої гомілки»
Лабораторні та інструментальні методи дослідження

  1. Клінічний аналіз крові

Эритроциты

4.0 * 1012/ л

Гемоглобин

140 г/л

Цветной показатель

0.9

Ретикулоциты

0.4 %

Тромбоциты

220 * 109

Лейкоциты

8.2 * 109

Базофилы

0 %

Эозинофилы

2%

Палочкоядерные

6%

Сегментоядерные

67%

Моноциты

6%

Лимфоциты

19%

СОЭ

6 мм/ч

Гематокрит

44%




  1. Загальний аналіз сечі

Цвет

желтый

Прозрачность

прозрачная

Осадок

соли мочевой кислоты

Реакция

слабокислая

Удельный вес

1015

Белок

нет

Сахар

нет

Лейкоциты

единичны

Эритроциты

нет

Цилиндры

нет




  1. Аналіз крові на RW

RW - негативна

  1. Аналіз кала на я/г

Я/г не виявлено

  1. Рентгенографія нижньої третини правої гомілки в прямій та боковій прекціях

Заключення: гвинтоподібний осколковий перелом велико- та мало гомілкових кісток правої гомілки на межі середньої та нижньої третин зі зміщенням відламків.
Обгрунтування клінічного діагнозу

На підставі

скарг хворої - гострий біль в ділянці нижньої третини правої гомілки, який збільшується при торканні, її деформацію, неможливість ставати на праву ногу;

анамнезу захворювання - йдучи додому, підслизнулась, скрутилась на правій нозі та впала на лід, відчула гострий біль в правій гомілці, при спробі піднятися не змогла стати на праву ногу;

клінічного обстеження - в ділянці нижньої третини правої гомілки спостерігається циркулярний набряк, гіперемія шкіри, ділянка збільшена в об’ємі , коротша за ліву, дистальний її відділ ротований назовні, варусне відхилення восі. Кінцівка знаходиться у пасивному положенні. Активні рухи неможливі, пасивні – значно обмежені через загострення болю. На шкірі невелика кількість кров’яних пухирців. Пальпаторно – загострення болю на висоті деформації, патологічна рухливість. Рухи у правому гомілково-стопному суглобі обмежені за рахунок больового синдрому;

даних рентгенограми: гвинтоподібний осколковий перелом велико- та малогомілкових кісток правої гомілки на межі середньої та нижньої третин без зміщенням відламків

можна виставити клінічний діагноз: «Гвинтоподібний осколковий перелом обох кісток правої гомілки у нижній третині зі зміщенням відламків».
Лікування

Для лікування скісних, гвинтоподібних осколкових переломів використовують:

  • Скелетне витягнення

  • Закритий остеосинтез за Є.Т.Скляренком та О.І.Волошином

  • Компресійно-дистракційні апарати зовнішньої фіксаціі Ілізарова, Калнберза

  • конструкції накісткових, накістково-внутрішньокісткових пластин, пластини з компресивними можливостями: балки Климова, пластини Ткаченка, Полякова

  • закритий внутрішньо кістковий остеосинтез, при якому фіксатор уводять через невеликий розріз з кінця дистального чи проксимального відламка закрито


У хворої використовується скелетне витягнення. Спицю провели за п’яткову кістку, кінцівку поклали на тверду ортопедичну подушку так, щоб колінний суглоб був зігнутий під кутом 1600 - 1650 , а стопа – виведена з положення підощвового згинання до кута 900, тяга повинна проходити по осі гомілки. Спершу для витягнення застосували вагу 4 кг, а потім, протягом доби довели до 8 кг. Таким чином досягаємо повного зіставлення відламків, щоб стадії репаративного процесу проходили в оптимальні терміни.

Перший рентгенівський контроль – на 2-гу добу і залежно від того – корекція: додавання ваги, підкладання валиків для корекції кутових зміщень та накладання бічної тяги для усунення зміщень по ширині і діастазу між відламками.

Другий рентгенівський контроль – на 8-у добу. Перевіряємо якість зіставлення відламків, проводимо додаткову корекцію ваги.

Третій рентгенівський контроль – на 5 тиждень і за наявності вираженої первинної кісткової мозолі, не знімаючи скелетного витягнення, накладаємо гіпсову іммобілізацію. Після повного затвердівання гіпсу видаляємо спицю. У гіпсовій пов’язці дозволяємо хворій вставати, ходити за допомогою милиць з дозованим навантаженням кінцівки (до 20 – 25 %).

Через 2 - 2,5 місяці звільняємо від гіпсу колінний суглоб, а через 3 – 3,5 місяці знімаємо усю гіпсову пов’язку та призначаємо ЛФК.
Додатково можна призначити:

  • остеогенон – по 1 таб. 2 р/д


Епікриз

Хвора Чешко Олена Олександрівна 1971 р.н. поступила до травматологічного відділення міської багатопрофільної лікарні №9 17 січня 2010 року о 9-00.

Діагноз:

  • Основний - Гвинтоподібний осколковий перелом обох кісток правої гомілки у нижній третині зі зміщенням відламків.

  • Ускладнення - //-

  • Супутній - // -

Діагноз встановлений на підставі скарг хворої - гострий біль в ділянці нижньої третини правої гомілки, який збільшується при торканні, її деформацію, неможливість ставати на праву ногу;

анамнезу захворювання - йдучи додому, підслизнулась, скрутилась на правій нозі та впала на лід, відчула гострий біль в правій гомілці, при спробі піднятися не змогла стати на праву ногу;

клінічного обстеження - в ділянці нижньої третини правої гомілки спостерігається циркулярний набряк, гіперемія шкіри, ділянка збільшена в об’ємі , коротша за ліву, дистальний її відділ ротований назовні, варусне відхилення восі. Кінцівка знаходиться у пасивному положенні. Активні рухи неможливі, пасивні – значно обмежені через загострення болю. На шкірі невелика кількість кров’яних пухирців. Пальпаторно – загострення болю на висоті деформації, патологічна рухливість. Рухи у правому гомілково-стопному суглобі обмежені за рахунок больового синдрому;

даних рентгенограми: гвинтоподібний осколковий перелом велико- та малогомілкових кісток правої гомілки на межі середньої та нижньої третин без зміщенням відламків.

Результати лабораторних даних:

  1. Клінічний аналіз крові

    Эритроциты

    4.0 * 1012/ л

    Гемоглобин

    140 г/л

    Цветной показатель

    0.9

    Ретикулоциты

    0.4 %

    Тромбоциты

    220 * 109

    Лейкоциты

    8.2 * 109

    Базофилы

    0 %

    Эозинофилы

    2%

    Палочкоядерные

    6%

    Сегментоядерные

    67%

    Моноциты

    6%

    Лимфоциты

    19%

    СОЭ

    6 мм/ч

    Гематокрит

    44%

  2. Загальний аналіз сечі

    Цвет

    желтый

    Прозрачность

    прозрачная

    Осадок

    соли мочевой кислоты

    Реакция

    слабокислая

    Удельный вес

    1015

    Белок

    нет

    Сахар

    нет

    Лейкоциты

    единичны

    Эритроциты

    нет

    Цилиндры

    нет

  3. Аналіз крові на RW

RW - негативна

  1. Аналіз кала на я/г

Я/г не виявлено
Показано консервативне лікування перелому – скелетне витяження.

Тривалість лікування з урахуванням ЛФК – 4 місяці. Отримує: остеогенон – по 1 таб. 2 р/д
Повернення до роботи нефізичної праці – через 4 – 4,5 місяці.

Схожі:

Міністерство охорони здоров’я України Луганський державний медичний університет Кафедра травматології та ортопедії Зав кафедрою: д мед н., проф. В. К. Івченко Викладач: к мед н., ас. О. А. Самойленко Історія хвороби iconМiнiстерство охорони здоров'я україни луганський державний медичний...
Діагноз при поступленні: Вагітність 36 тижнів, дістрес плода, загроза передчасних пологів
Міністерство охорони здоров’я України Луганський державний медичний університет Кафедра травматології та ортопедії Зав кафедрою: д мед н., проф. В. К. Івченко Викладач: к мед н., ас. О. А. Самойленко Історія хвороби iconВплив поліоксидонію на інтерфероновий статус хворих на шизофренію...
С. І. Радіонова, лікар, Г. С. Рачкаускас, д-р мед наук, професор, В. М. Фролов, д-р мед наук, професор Луганський державний медичний...
Міністерство охорони здоров’я України Луганський державний медичний університет Кафедра травматології та ортопедії Зав кафедрою: д мед н., проф. В. К. Івченко Викладач: к мед н., ас. О. А. Самойленко Історія хвороби iconМіністерство охорони здоров'я україни
Запорізького державного медичного університету (завідувач кафедри д мед н., професор Недельська С. М.), кафедрою педіатрії №2 Вінницького...
Міністерство охорони здоров’я України Луганський державний медичний університет Кафедра травматології та ортопедії Зав кафедрою: д мед н., проф. В. К. Івченко Викладач: к мед н., ас. О. А. Самойленко Історія хвороби iconШизофренія чи епілептичний шизофреноподібний психоз?
О. К. Напрєєнко1, д-р мед наук, проф., В. О. Процик1, О. А. Двірський2, Н. В. Шкляревська3, К. В. Хоменко3 (1 Національний медичний...
Міністерство охорони здоров’я України Луганський державний медичний університет Кафедра травматології та ортопедії Зав кафедрою: д мед н., проф. В. К. Івченко Викладач: к мед н., ас. О. А. Самойленко Історія хвороби iconВікові особливості патологічної схильності до азартної гри
К. В. Аймедов, канд мед наук Одеський державний медичний університет Український нді соціальної І судової психіатрії та наркології...
Міністерство охорони здоров’я України Луганський державний медичний університет Кафедра травматології та ортопедії Зав кафедрою: д мед н., проф. В. К. Івченко Викладач: к мед н., ас. О. А. Самойленко Історія хвороби iconАнамнез життя та хвороби у матерів з рекурентним депресивним розладом,...
А. М. Бачериков, д-р мед наук, керівник відділу невідкладної психіатрії та наркології, Матузок Е. Г., канд мед наук, ст наук співробітн.,...
Міністерство охорони здоров’я України Луганський державний медичний університет Кафедра травматології та ортопедії Зав кафедрою: д мед н., проф. В. К. Івченко Викладач: к мед н., ас. О. А. Самойленко Історія хвороби iconКомплексний аналіз біологічних, соціальних та психологічних чинників...
К. В. Аймедов, канд мед наук, доцент Одеський державний медичний університет (м. Одеса)
Міністерство охорони здоров’я України Луганський державний медичний університет Кафедра травматології та ортопедії Зав кафедрою: д мед н., проф. В. К. Івченко Викладач: к мед н., ас. О. А. Самойленко Історія хвороби iconХарактеристика змін плазмового вмісту тахикінінів у хворих на вегето-судинну дистонію
Кричун, канд мед наук, доцент каф нервових хвороб, психіатрії та медичної психології Буковинський державний медичний університет...
Міністерство охорони здоров’я України Луганський державний медичний університет Кафедра травматології та ортопедії Зав кафедрою: д мед н., проф. В. К. Івченко Викладач: к мед н., ас. О. А. Самойленко Історія хвороби iconПсихіатрія в Україні минуле, теперішнє, майбутнє
В. С. Підкоритов, д-р мед наук, проф., зав відділом клінічної, соціальної та дитячої психіатрії Інститут неврології, психіатрії та...
Міністерство охорони здоров’я України Луганський державний медичний університет Кафедра травматології та ортопедії Зав кафедрою: д мед н., проф. В. К. Івченко Викладач: к мед н., ас. О. А. Самойленко Історія хвороби iconБиблиотека
Амбросова Т. М. Роль дисфункції адипокінів у формуванні кардіометаболічного ризику у хворих на артеріальну гіпертензію з ожирінням...
Додайте кнопку на своєму сайті:
Школьные материалы


База даних захищена авторським правом © 2014
звернутися до адміністрації
uchni.com.ua
Головна сторінка