Диплом спеціаль




НазваДиплом спеціаль
Дата конвертації26.03.2013
Розмір75.8 Kb.
ТипДиплом
uchni.com.ua > Право > Диплом
Відомості

суб’єкта господарювання про наявність персоналу із зазначенням його освітнього і кваліфікаційного рівня та стажу роботи за спеціальністю, необхідного для провадження відповідного виду господарської діяльності
«_____» ____________ 20___року № ________



Найменування (повне найменування) юридичної особи або прізвище, ім’я та по батькові фізичної особи – підприємця

Бабушкін Олександр Аврамович


^ Код за ЄДРПОУ або реєстраційний номер облікової картки платника податків або серію та номер паспорта (для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та офіційно повідомили про це відповідний орган державної податкової служби і мають відмітку у паспорті)


1111111111

Місцезнаходження юридичної особи або місце проживання фізичної особи-підприємця

^ 14013, вул.. Савчука, 11, кв. 11, м. Чернігів, Чернігівська область, Україна

Адреса місця провадження господарської діяльності з медичної практики юридичної особи або фізичної особи-підприємця

^ 14005, вул.. Київська, 5, кв. 1,

м. Чернігів, Чернігівська область, Україна

Керівник юридичної особи (посада, прізвище, ініціали)

-

Телефон / факс/електронна адреса

(0462) 936226; 097-0017623

^ Вид господарської діяльності

Медична практика



  1. Відомості про відповідність кваліфікаційним вимогам лікарів, за такою формою:



№ з/п



П.І.Б.

Займана посада працівника

Дата і номер доку-мента щодо прий-няття на роботу

Основна робота або за сумісництвом / фізична особа - підприємець вказує час з якого провадиться медична практика

Диплом

(спеціаль-

ність,

серія, номер, дата, ким видано)

Лікарська спеціальність після проходження інтернатури


Сертифікат лікаря-спеціаліста (спеціальність, серія, номер, дата, ким видано)


Посвідчення про

присвоєння (підтвердження) відповідної кваліфікаційної категорії (спеціальність, серія, номер, дата, ким видано, категорія)


1

2

3

4

5

6

7

8

9

1


^ Бабушкін Олександр Аврамович


лікар

дермато-венеро-лог, сексопа-толог

01.08.1980, № 7, Борзнянская райбольница. Принят на должность врача дермато-венеролога. Приказ № 104 от 28.07.80г.



З 30.04.1992р


«Лікувальна справа»,

серія А-ІІ,

008439, від 30.06.1979 р.;

Одеський медичний інститут

ім. М.І. Пирогова


Дерматовенерологія
Сексопатологія

(Спеціалізація в Харківському інституті удосконалення лікарів: сертифікат лікаря-спеціаліста № 200 від 08.05.1997р.)

Дерматовенерологія,

сертифікат № 2299

від 21.09.2012 р., НМАПО

ім. П.Л. Шупика;
Сексопатологія,

сертифікат № 746

від 08.11.2011 р., Харківська медична академія післядип-ломної освіти (ХМАПО)

Не має

Не має


2. Відомості про відповідність кваліфікаційним вимогам молодших спеціалістів з медичною освітою, за такою формою:




з/п

П.І.Б.

Займана посада та спеціальність

Дата і номер документа щодо прийняття на роботу

Основна робота або за сумісниц-твом

Диплом

(спеціальність, серія, номер, дата, ким видано)

Свідоцтво про проходження підвищення

кваліфікації (спеціальність, серія, номер, дата, ким видано)


Посвідчення про присвоєння (підтвердження) відповідної кваліфікаційної категорії (спеціальність, серія, номер, дата, ким видано, категорія)


1

2

3

4

5

6

7

8

Не працюють


3. Відомості про стаж роботи лікарів за спеціальністю відповідно до запису в трудовій книжці за останні 5 років, за такою формою:


П.І.Б.



з/п

Дата

Відомості про прийом на роботу, переведення на іншу роботу і звільнення з роботи із зазначенням причин і нормативним посиланням на відповідну структурну одиницю відповідного нормативно-правового акта

На підставі чого внесено запис (документ, його дата, номер)

число

місяць

рік

1

2

3

4

5

6

7

Бабушкін Олександр Аврамович

9

01

08

1981

Зачислить на должность штатного преподавателя кожных болезней по переводу из Борзнянской райбольницы на основании приказа облздравотдела № 79-л, § 5 от 13.07.1981 г.

Приказ № 130, § 3 от 01.08.1981 г. по Черниговскому медучилищу.

10


04


08


1981


Зачислен на 0,5 должности врача дерматовенеролога для обеспеч. амбулаторного приёма по совместительству.

Пр.. № 78 § 6 от 03.08.1981 г.


11

14


06


1991


На основании решения аттестационной комиссии установленаквалификация преподавателя дерматовенерологии, специалист 2-й категории.

Приказ № 30 от 14.06.1991 г.


12


29


07


1994


Звільнений з посади викладача шкірних хвороб по ст. 36 п. 1 КЗпП України за згодою сторін. Директор Чернігівського медучилища /підпис/ Г.Д. Маленко /печатка/

Наказ № 66-л від 01.08.1994 р.




4. Відомості про керівника закладу охорони здоров’я




з/п

П.І.Б.

Займана посада

Дата і номер

наказу щодо прийняття на посаду керівника закладу охорони здоров’я

Основна робота або за сумісництвом

Диплом

(спеціальність, серія, номер, дата, ким видано)

Сертифікат лікаря-спеціаліста за спеціальністю «Організація і управління охороною здоров’я»

(спеціальність, серія, номер, дата, ким видано)

Посвідчення про присвоєння (підтвердження) відповідної кваліфікаційної категорії (спеціальність, серія, номер, дата, ким видано, категорія) за умов отримання сертифікату з цієї спеціальності понад 5 років

Стаж роботи на посаді керівника закладу охорони здоров’я

1

2

3

4

5

6

7

8

9


Достовірність наданої інформації підтверджую та ознайомлений, що подання недостовірних відомостей у документах відповідно до статті 21 Закону України «Про ліцензування певних видів господарської діяльності» є підставою для анулювання ліцензії.
Суб’єкт господарювання

________________ __________ _Бабушкін Олександр Аврамович

(дата) М.П. (підпис) (прізвище, ім’я, по батькові)
Сторінки довідки нумеруються, прошиваються, засвідчуються підписом та скріплюються печаткою суб’єкта господарювання (фізичної особи - підприємця за наявності).
* Пункт 4 Фізична особа - підприємець не заповнює.





Схожі:

Диплом спеціаль iconДиплом І ступеня

Диплом спеціаль iconДиплом І ступеня

Диплом спеціаль iconДиплом Творчий

Диплом спеціаль iconДиплом І ступеню

Диплом спеціаль iconДиплом Прізвище, ініціали вчителя

Диплом спеціаль iconДиплом Прізвище, ініціали вчителя

Диплом спеціаль iconДиплом Прізвище, ініціали вчителя

Диплом спеціаль iconДиплом Теоретичний
Протоко лзасідання журі ІІ етапу Всеукраїнської учнівської олімпіади з фізичного виховання
Диплом спеціаль iconДиплом Тести
Всеукраїнської олімпіади фізики в 8 класі в Заставнівському районі від 9 грудня 2012 р
Диплом спеціаль iconДиплом бакалавра
Україна, м. Житомир, вул. Чапаєва 4, кв. 66 ╥ Телефон: 380969995629╥ e-mail: annete2004@rambler ru
Додайте кнопку на своєму сайті:
Школьные материалы


База даних захищена авторським правом © 2014
звернутися до адміністрації
uchni.com.ua
Головна сторінка