До Ліцензійних умов провадження господарської діяльності з медичної практики 




Скачати 77.04 Kb.
НазваДо Ліцензійних умов провадження господарської діяльності з медичної практики 
Дата конвертації10.05.2013
Розмір77.04 Kb.
ТипДокументы
uchni.com.ua > Право > Документы


Додаток 3
до Ліцензійних умов провадження господарської діяльності з медичної практики 




Довідка
про стан матеріально-технічної бази суб'єкта господарської діяльності, наявність у нього нормативно-правових документів, у тому числі нормативних документів із стандартизації, необхідних для провадження господарської діяльності з медичної практики


"___" ____________ 20__ року 

N ___ 

^ 1. Загальні відомості про суб'єкта господарювання*

Найменування (повна назва) юридичної особи або прізвище, ім'я та по батькові фізичної особи - підприємця 

  

Ідентифікаційний код юридичної особи (ЄДРПОУ) або реєстраційний номер облікової картки платника податків (серія та номер паспорта**) 

  

Місцезнаходження юридичної особи або місце проживання фізичної особи - підприємця 

  

^ Місце провадження господарської діяльності з медичної практики юридичної особи або фізичної особи - підприємця 

  

Керівник юридичної особи (посада, прізвище, ініціали) 

  

^ Телефон / факс / електронна адреса 

  



Суб'єкт господарювання звертається для отримання ліцензії _________________________________
                                                                                                                                                                      (уперше, повторно) 

^ 2. Вид медичної допомоги***

а) амбулаторно-поліклінічна медична допомога:

лікарські спеціальності (крім судово-медичної гістології, судово-медичної експертизи, судово-медичної імунології, судово-медичної криміналістики, судово-медичної токсикології, судово-медичної цитології, судово-психіатричної експертизи);

спеціальності молодших спеціалістів з медичною освітою;

б) стаціонарна медична допомога:

лікарські спеціальності (крім судово-медичної гістології, судово-медичної експертизи, судово-медичної імунології, судово-медичної криміналістики, судово-медичної токсикології, судово-медичної цитології, судово-психіатричної експертизи);

спеціальності молодших спеціалістів з медичною освітою.

^ 3. Відомості про заклад охорони здоров'я

3.1. Найменування закладу охорони здоров'я, створеного суб'єктом господарювання відповідно до Переліку закладів охорони здоров'я, затвердженого наказом МОЗ від 28.10.2002 N 385 "Про затвердження переліків закладів охорони здоров'я, лікарських, провізорських посад та посад молодших спеціалістів з фармацевтичною освітою у закладах охорони здоров'я", зареєстрованого у Мін'юсті 12.11.2002 за N 892/7180.

_____________________________________________________________________________________
                                                                                 (найменування закладу охорони здоров'я)

3.2. Вивіска на фасаді ___________________________________________________________________
            (найменування закладу охорони здоров'я з найменуванням юридичної особи, яка створила заклад охорони здоров'я) 


3.3. Відомості про:

3.3.1 положення про заклад охорони здоров'я (затверджене керівником);

3.3.2 орієнтовну структуру:

адміністрація закладу охорони здоров'я;

лікувально-профілактичний підрозділ;

допоміжно-діагностичний підрозділ;

адміністративно-господарський підрозділ, допоміжні кабінети;

3.3.3 орієнтовний штатний розпис закладу охорони здоров'я:

адміністративний персонал;

лікарський персонал;

персонал молодших спеціалістів з медичною освітою;

молодший медичний персонал.

3.4. Відомості про право власності або користування приміщенням (реквізити та назва документа, що посвідчує право користування приміщенням).

3.5. Відомості про відповідність приміщень установленим санітарним нормам і правилам та правилам пожежної безпеки (реквізити висновку державної санітарно-епідеміологічної експертизи;

реквізити дозволу органу державного пожежного нагляду та місце провадження діяльності).

3.6. Перелік наявних приміщень та їх оснащення

N
з/п 

Призначення приміщення та його площа 

Перелік оснащення (медичне обладнання, апаратура, прилади, інструментарій) 

Технічний стан, рік випуску 

найменування 

кількість 











  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

Загальна площа приміщень __________

Засоби вимірювальної техніки метрологічно повірені (реквізити та назва документа про метрологічну повірку).

3.7. Відомості про відповідність кваліфікаційним вимогам фахівців, що провадять медичну практику (за формою)

N
з/п 

П. І. Б. 

Дата, рік та місце народження 

Реєстраційний номер облікової картки платника податків (серія, N паспорта) 

Займана посада 

N, дата наказу щодо прийняття на роботу 

Основна робота або за сумісництвом 

Диплом (серія, N, дата, ким видано) 

Сертифікат лікаря-спеціаліста (серія, N, дата, ким видано) 

Свідоцтво про проходження підвищення кваліфікації (серія, N, дата, ким видано) 

Посвідчення про присвоєння (підтвердження) відповідної кваліфікаційної категорії (серія, N, дата, ким видано, категорія) 



















10 

11 



Відомості про стаж роботи за спеціальністю відповідно до запису в трудовій книжці фахівців, що провадять медичну практику

П. І. Б. 

N
з/п 

Дата 

Відомості про прийом на роботу, переведення на іншу роботу і звільнення із зазначенням причин і посиланням на статтю, пункт закону 

На підставі чого внесено запис (документ, його дата, номер) 

число 

місяць 

рік 















3.8. Відомості про керівника закладу охорони здоров'я

^ На посаду керівника закладу охорони здоров'я призначений

_______________________________________
                                                                                        (прізвище, ім'я, по батькові)

наказ від N ___________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
(вказати: освіту, стаж роботи на посаді головного лікаря, диплом (серія, N, ким видано), сертифікат лікаря-спеціаліста з організації і управління охороною здоров'я (серія, N, ким видано) або посвідчення наявної кваліфікаційної категорії (серія, N, ким видано) 


3.9. Фізична особа - підприємець заповнює пункти 3.4 - 3.6 цієї довідки.

У разі найму медичних працівників (лікарів та молодших спеціалістів з медичною освітою) заповнюється пункт 3.7 цієї довідки.

Про себе фізична особа - підприємець надає інформацію щодо освіти, стажу роботи за спеціальністю, диплом (серія, N, ким видано), сертифікат лікаря-спеціаліста (серія, N, ким видано) або посвідчення наявної кваліфікаційної категорії (серія, N, ким видано).

^ 4. Відомості про забезпечення нормативно-правовими документами за заявленими спеціальностями (у тому числі законами, постановами Кабінету Міністрів України, наказами МОЗ, стандартів/клінічних протоколів надання медичної допомоги), доступ до інформаційних баз, наявність електронної системи та друкованих видань інформаційно-правового забезпечення.

^ 5. Відомості про обліково-звітні статистичні форми (перелік статистичних форм за заявленими спеціальностями).

______________________________________
Достовірність наданої інформації підтверджую та ознайомлений, що подання недостовірних відомостей у документах відповідно до статті 21 Закону України "Про ліцензування певних видів господарської діяльності" є підставою для анулювання ліцензії. 



^ Керівник закладу охорони здоров'я
або фізична особа - підприємець
 

  

  

________________________________
                          (дата) М. П. 

____________
(підпис) 

_____________________
(прізвище, ім'я, по батькові) 

^ Керівник територіального органу
охорони здоров'я
 

  

  

"___" ____________ 20__ року
       М. П. 

____________
(підпис) 

_____________________
(прізвище, ім'я, по батькові) 

Довідка за підписом керівника органу охорони здоров'я видається протягом трьох робочих днів з дати її підписання.

Сторінки довідки нумеруються, прошиваються, засвідчуються підписом та скріплюються печаткою суб'єкта господарювання.

____________
* Пункт 1 довідки заповнюється суб'єктом господарювання.

** Для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків.

*** Пункти 2 - 5 довідки заповнюються суб'єктом господарювання за участю посадової особи МОЗ Автономної Республіки Крим, структурних підрозділів з питань охорони здоров'я місцевих державних адміністрацій в областях, Київської та Севастопольської міських державних адміністрацій.

Схожі:

До Ліцензійних умов провадження господарської діяльності з медичної практики  iconВ. о. Голови Державного комітету
Про затвердження Ліцензійних умов провадження господарської діяльності з випуску та проведення лотерей І порядку контролю за додержанням...
До Ліцензійних умов провадження господарської діяльності з медичної практики  iconНаказ
Про затвердження Ліцензійних умов провадження господарської діяльності, пов'язаної з промисловим виловом риби, крім внутрішніх водойм...
До Ліцензійних умов провадження господарської діяльності з медичної практики  iconФармацевтичне право: аналіз ліцензійних умов провадження господарської...
Во-медичної токсикології та фармації, адвокат, С. І. Зброжек1, здобувач каф фармацевтичного права; 1-Інститут підвищення кваліфікації...
До Ліцензійних умов провадження господарської діяльності з медичної практики  iconНаказ про фонди нормативно-технічної літератури
Відповідно до видів діяльності підприємства, Ліцензійних умов провадження господарської діяльності у будівництві, пов'язаної із створенням...
До Ліцензійних умов провадження господарської діяльності з медичної практики  iconНаказ про впровадження системи управління якістю дсту iso 9001-2001
Відповідно до видів діяльності підприємства, Ліцензійних умов провадження господарської діяльності у будівництві, пов'язаної із створенням...
До Ліцензійних умов провадження господарської діяльності з медичної практики  iconАкт перевірки додержання ліцензійних умов провадження господарської...
Міністерство охорони здоров’я україни вул. М. Грушевського, 7, м. Київ, 01021, тел. (044) 253-61-94, e-mail
До Ліцензійних умов провадження господарської діяльності з медичної практики  iconРозпорядження
Закону України «Про металобрухт», наказом Міністерства промислової політики України від 25. 02. 2003 року №14/65 «Про затвердження...
До Ліцензійних умов провадження господарської діяльності з медичної практики  iconЗакону України “Про основні засади державного нагляду (контролю)...
Про затвердження критеріїв, за якими оцінюється ступінь ризику від провадження господарської діяльності в галузі рибного господарства...
До Ліцензійних умов провадження господарської діяльності з медичної практики  iconЗапит на участь у
Комплексної програми подальшого розвитку інфраструктури та провадження господарської діяльності на о. Зміїний І континентальному...
До Ліцензійних умов провадження господарської діяльності з медичної практики  iconРезультати перевірки суб’єктів господарської діяльності Івано-Франківської...
Франківській області було перевірено 116 суб’єктів господарської діяльності, які здійснюють виробництво, оптову І роздрібну торгівлю...
Додайте кнопку на своєму сайті:
Школьные материалы


База даних захищена авторським правом © 2014
звернутися до адміністрації
uchni.com.ua
Головна сторінка