Відомості суб’єкта господарювання про стан матеріально-технічної бази, необхідної для провадження медично ї практики




Скачати 91.13 Kb.
НазваВідомості суб’єкта господарювання про стан матеріально-технічної бази, необхідної для провадження медично ї практики
Дата конвертації08.07.2013
Розмір91.13 Kb.
ТипДокументы
uchni.com.ua > Право > Документы

Додаток 3

до Ліцензійних умов провадження господарської діяльності

з медичної практики




Відомості

суб’єкта господарювання про стан матеріально-технічної бази, необхідної для провадження медичної практики

від "_____"____________ 20___року № _______



Найменування (повне найменування) юридичної особи або прізвище, ім'я та по батькові фізичної особи - підприємця




Форма власності (для юридичних осіб)




Код за ЄДРПОУ, або реєстраційний номер облікової картки платника податків, або серія та номер паспорта (для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та офіційно повідомили про це відповідний орган державної податкової служби і мають відмітку у паспорті)




Місцезнаходження юридичної особи або місце проживання фізичної особи - підприємця




Адреса місця провадження господарської діяльності з медичної практики юридичної особи або фізичної особи - підприємця




Керівник юридичної особи (посада, прізвище, ініціали)




Телефон / факс / електронна адреса




Вид господарської діяльності





1. Лікарські та провізорські спеціальності (крім судово-медичної гістології, судово-медичної експертизи, судово-медичної імунології, судово-медичної криміналістики, судово-медичної токсикології, судово-медичної цитології, судово-психіатричної експертизи)

_____________________________________________________________________________;

спеціальності молодших спеціалістів з медичною та фармацевтичною освітою.
2. Інформація про методи, що застосовуються у медичній практиці

№ з/п

Адреса місця провадження господарської діяльності з медичної практики

Вид медичної допомоги

Лікарські спеціальності та спеціальності молодших спеціалістів з медичною освітою

Методи, що застосовуються у медичній практиці (вказати так/ні)

методи профілак тики

методи діагнос тики

методи лікування

методи реабілі тації

хірургічні втручання

методи знебо

лення

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

1





























3. Вивіска на фасаді за адресами місць провадження господарської діяльності з медичної практики: ____________________________________________________________________

(вивіска із зазначенням виду закладу охорони здоров'я (структурного підрозділу), найменування юридичної особи, місцезнаходження та коду ЄДРПОУ; для фізичної особи - підприємця - вівіска із зазначенням медичних спеціальностей, за якими провадиться медична практика, прізвище, ім'я, по батькові фізичної особи-підприємця)
4. Відомості про*:

4.1. Статут (положення) про заклад охорони здоров’я та відокремлені структурні підрозділи (за наявності):

дату та номер розпорядчого документа про створення закладу охорони здоров’я та відокремлених структурних підрозділів (за наявності);
4.2. Структуру закладу охорони здоров’я:

адміністрацію закладу охорони здоров’я;

лікувально-профілактичний підрозділ;

допоміжно-діагностичний підрозділ;

адміністративно-господарський підрозділ, допоміжні кабінети;
структуру відокремленого структурного підрозділу (за наявності):

адміністрацію;

лікувально-профілактичний підрозділ;

допоміжно-діагностичний підрозділ;

адміністративно-господарський підрозділ, допоміжні кабінети.
5. Реквізити (найменування, дата, номер) документа, що є підставою для користування приміщенням (зазначити дату та номер документа, що посвідчує право власності або користування приміщенням, договору найму, оренди, свідоцтва про право власності тощо):

_____________________________________________________________________________.

У разі найму (піднайму) приміщень вказати:

реквізити договору найму (піднайму);

сторони договору найму (піднайму);

строк найму (піднайму);

реквізити акта, за яким передано приміщення.
6. Реквізити висновку державної санітарно-епідеміологічної експертизи, виданого за місцем провадження діяльності, про відповідність наявних приміщень вимогам санітарних норм і правил щодо здійснення медичної практики (найменування установи, організації, назва документа, дата та місце провадження діяльності).

____________________________________________________________________________.

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

7. Стан матеріально-технічної бази за адресами провадження:

7.1. Приміщення, у якому розміщено заклад охорони здоров'я (структурний підрозділ, кабінет(и) фізичної особи - підприємця):

_____________________________________________________________________________
(зазначається тип приміщення: окреме, ізольоване (прибудоване, вбудоване, вбудовано-прибудоване))

7.2. Заклад охорони здоров'я (структурний підрозділ, кабінет(и) фізичної особи - підприємця) розміщено на __________ поверсі _____________________________ будинку
(житлового/нежитлового будинку)

7.3. Будівля, де розміщено заклад охорони здоров'я (структурний підрозділ, кабінет(и) фізичної особи - підприємця):
_____________________________________________________________________________

(цегляна, дерев'яна тощо; капітальна/некапітальна; кількість будівель; основне використання будівлі;
кількість поверхів)

7.4. Наявність інженерного обладнання для забезпечення (із зазначенням виду):

теплопостачання ______________________________________________________________

(централізоване, автономне)

вентиляції ____________________________________________________________________

(механічна, природна, припливно-витяжна з механічним спонуканням)

водопостачання _______________________________________________________________

(центральне, автономне)

освітлення ____________________________________________________________________

(електричне, природне)

каналізації ____________________________________________________________________

(центральна, автономна)
7.5. Перелік наявних приміщень закладу охорони здоров'я (структурного підрозділу, кабунету(ів) фізичної особи-підприємця) та їх оснащення за такою формою:



з/п

Найменування структурного підрозділу та його місцезнаходження, режим роботи, вихідні дні

Найменування приміщення (кабінету) із зазначенням лікарських та провізорських спеціальностей та

спеціальностей молодших спеціалістів з медичною та фармацевтичною освітою, що провадять в ньому медичну практику, та його площа

Перелік оснащення (медична техніка, вироби медичного призначення, апаратура, прилади, інструментарій)


Технічний стан,

рік випуску медичної техніки, виробів медичного призначення, апаратури, приладів, інструментарю, підстава користування

найменування

кількість

1

2

3

4

5

6

1













































































































Загальна площа приміщень __________ кв. м.


7.6. Перелік наявних приміщень закладу охорони здоров'я (структурного підрозділу, кабунету(ів) фізичної особи-підприємця), що знаходяться поза основним місцем провадження медичної практики, та їх оснащення за такою формою:



з/п

Найменування відокремленого структурного підрозділу та його місцезнаходження, режим роботи, вихідні дні

Найменування приміщення (кабінету) із зазначенням лікарських та провізорських спеціальностей та

спеціальностей молодших спеціалістів з медичною та фармацевтичною освітою, що провадять в ньому медичну практику, та його площа

Перелік оснащення (медична техніка, вироби медичного призначення, апаратура, прилади, інструментарій)


Технічний стан,

рік випуску медичної техніки, виробів медичного призначення, апаратури, приладів, інструментарю, підстава користування

найменування

кількість

1

2

3

4

5

6




Загальна площа приміщень

Площа приміщень разом ________ кв. м.
8. Перелік засобів вимірювальної техніки, що перебувають в експлуатації та підлягають метрологічній повірці, за такою формою:


№ з/п 

Сфера застосування
засобів вимірювальної техніки  

Найменування засобів вимірювальної техніки  

Кількість

Дата останньої повірки

Реквізити документа про метрологічну повірку

місяць

рік

1

2

3

4

5

6

7

1

Робота в сфері охорони здоров’я
















2

Робота в сфері охорони здоров’я
















3

Робота в сфері охорони здоров’я

















Достовірність наданої інформації підтверджую та ознайомлений, що подання недостовірних відомостей у документах відповідно до статті 21 Закону України «Про ліцензування певних видів господарської діяльності» є підставою для анулювання ліцензії.
Найменування суб’єкта господарювання __________________________________________

_____________________________________________________________________________

Посада керівника суб'єкта господарювання _______________________________________

Реквізити документа, що надає право підпису особі, що підписує відомості Виписка з Єдиного державного реєстру юридичних осіб та фізичних осіб-підприємців серія ______

№ _________ від р., видана

_______________________ _____________________

(дата) (підпис) (прізвище, ім’я, по батькові)

М.П.
Сторінки відомостей нумеруються, прошиваються, засвідчуються підписом та скріплюються печаткою суб’єкта господарювання (фізичної особи - підприємця за наявності).

__________

* Пункт 4 фізична особа-підприємець не заповнює.

Примітка. У разі створення юридичною особою декількох закладів охорони здоров'я пункти 1-8 заповнюються за цією формою та в цій послідовності, вказується назва закладу охорони здоров'я, якого вони стосуються.



Схожі:

Відомості суб’єкта господарювання про стан матеріально-технічної бази, необхідної для провадження медично ї практики iconВідомості суб’єкта господарювання про стан матеріально-технічної...
Найменування (повне найменування) юридичної особи або прізвище, ім’я та по батькові фізичної особи – підприємця
Відомості суб’єкта господарювання про стан матеріально-технічної бази, необхідної для провадження медично ї практики iconВідомості суб’єкта господарювання про наявності нормативно-правових...
Найменування (повне найменування) юридичної особи або прізвище, ім’я та по батькові фізичної особи – підприємця
Відомості суб’єкта господарювання про стан матеріально-технічної бази, необхідної для провадження медично ї практики iconПро наявність матеріально-технічної бази І спеціалістів, необхідних...
Відомості про наявність адміністративних, виробничих, складських приміщень, лабораторій тощо
Відомості суб’єкта господарювання про стан матеріально-технічної бази, необхідної для провадження медично ї практики iconІнститут аграрної економіки
Формування матеріально-технічної бази господарств потребує значних інвестиційних вкладень І є однією із запорук успішного ведення...
Відомості суб’єкта господарювання про стан матеріально-технічної бази, необхідної для провадження медично ї практики iconПлан вступ Розділ 1 Сутність поняття «пізнання» та його рівні Розділ 2
Об'єкт пізнання — це те, на що спрямовується на основі практики пізнавальна діяльність суб'єкта. Пізнання дійсності є процесом постійної...
Відомості суб’єкта господарювання про стан матеріально-технічної бази, необхідної для провадження медично ї практики icon2. Законодавче закріплення про наявність необхідної документації на захисних спорудах
На тему: «Вимоги щодо дотримання техногенної безпеки суб’єктами господарювання. Документи»
Відомості суб’єкта господарювання про стан матеріально-технічної бази, необхідної для провадження медично ї практики iconКвартальний план здійснення планових заходів державного ветеринарно...
Найменування суб’єкта господарювання та/або його відокремленого підрозділу або прізвище, ім’я та по батькові фізичної особи – підприємця,...
Відомості суб’єкта господарювання про стан матеріально-технічної бази, необхідної для провадження медично ї практики iconЗатверджено
Видача свідоцтва про реєстрацію суб'єкта індустрії програмної продукції як суб'єкта, який застосовує особливості
Відомості суб’єкта господарювання про стан матеріально-технічної бази, необхідної для провадження медично ї практики iconГосподарський кодекс україни витяг із Статті 55. Поняття суб'єкта господарювання

Відомості суб’єкта господарювання про стан матеріально-технічної бази, необхідної для провадження медично ї практики iconТема: Сучасний кабінет географії
Мета: Удосконалення процесу викладання географії шляхом використання матеріально-технічної бази кабінету географії для реалізації...
Додайте кнопку на своєму сайті:
Школьные материалы


База даних захищена авторським правом © 2014
звернутися до адміністрації
uchni.com.ua
Головна сторінка