Відомості суб’єкта господарювання про стан матеріально-технічної бази, необхідної для провадження відповідного виду господарської діяльності




Скачати 81.31 Kb.
НазваВідомості суб’єкта господарювання про стан матеріально-технічної бази, необхідної для провадження відповідного виду господарської діяльності
Дата конвертації23.03.2013
Розмір81.31 Kb.
ТипДокументы
uchni.com.ua > Право > Документы

Додаток 3

до Ліцензійних умов провадження господарської діяльності з медичної практики




Відомості

суб’єкта господарювання про стан матеріально-технічної бази, необхідної для провадження відповідного виду господарської діяльності;
«_____» ____________ 20___року № ________


Найменування (повне найменування) юридичної особи або прізвище, ім’я та по батькові фізичної особи – підприємця

^ Бабушкін Олександр Аврамович

Код за ЄДРПОУ або реєстраційний номер облікової картки платника податків або серію та номер паспорта (для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та офіційно повідомили про це відповідний орган державної податкової служби і мають відмітку у паспорті)


1111111111

Місцезнаходження юридичної особи або місце проживання фізичної особи-підприємця

^ 14013, вул.. Савчука, 11, кв. 11,

м. Чернігів, Чернігівська область, Україна

Адреса місця провадження господарської діяльності з медичної практики юридичної особи або фізичної особи-підприємця

^ 14005, вул.. Київська, 5, кв. 1,

м. Чернігів, Чернігівська область, Україна

Керівник юридичної особи (посада, прізвище, ініціали)




^ Телефон / факс/електронна адреса

(0462) 936226; 097-0017623

Вид господарської діяльності

Медична практика



1. Лікарські спеціальності (крім судово-медичної гістології, судово-медичної експертизи, судово-медичної імунології, судово-медичної криміналістики, судово-медичної токсикології, судово-медичної цитології, судово-психіатричної експертизи);

Дерматовенерологія, сексопатологія
спеціальності молодших спеціалістів з медичною освітою; немає
2. Найменування закладу охорони здоров’я, створеного суб’єктом господарювання відповідно до Переліку закладів охорони здоров’я, затвердженого наказом МОЗ від 28.10.2002 № 385 «Про затвердження переліків закладів охорони здоров'я, лікарських, провізорських посад та посад молодших спеціалістів з фармацевтичною освітою у закладах охорони здоров'я», зареєстрованого у Міністерстві юстиції України 12.11.2002 за № 892/7180.

_________________________________________________________________

(найменування закладу охорони здоров’я)
3. Вивіска на фасаді. Фізична особа-підприємець Бабушкін О.А.

(найменування закладу охорони здоров’я з найменуванням юридичної особи, яка створила заклад охорони здоров’я; для фізичної особи - підприємця - відомості згідно з витягом з Єдиного державного реєстру)

4. Відомості про:

4.1 статут ( положення) про заклад охорони здоров’я;

дата та номер розпорядчого документа про створення закладу охорони здоров’я;

4.2 структуру:

адміністрація закладу охорони здоров’я;

лікувально-профілактичний підрозділ;

допоміжно-діагностичний підрозділ;

адміністративно-господарський підрозділ, допоміжні кабінети;

4.3 штатний розпис закладу охорони здоров’я, за такою формою:



З/П

Посада

Код професії згідно з національним класифікатором України

Кількість штатних

одиниць

1

2

3

4

адміністративний персонал













лікарський персонал













персонал молодших спеціалістів з медичною освітою













молодший медичний персонал




Разом








5. Реквізити (найменування, дата, номер) документа, що є підставою для користування приміщенням (зазначити дату та номер документа, що посвідчує право власності або користування приміщенням /договір оренди, свідоцтво про власність тощо/).

Договір міни квартир від 29.05.98 р. за №598. Квартира виведена з житлового в нежитловий фонд рішенням виконкому міської ради 15.06.1998 р. за №172 з цільовим призначенням переобладнання під лікарський кабінет. Лікувальний заклад (лікарський кабінет) прийнятий до експлуатації державною приймальною комісією_13.10.1998 р. (рішення чернігівської міської ради № 281 від 19.10.98). Договір на право тимчасового, довгострокового користування землею площею 0,0020 га. для обслуговування лікарського кабінету з виконкомом Чернігівської міської Ради від 28.12.2001 р. за № 1629.

6. Висновок державної санітарно-епідеміологічної експертизи, виданий за місцем провадження діяльності, про відповідність наявних приміщень вимогам санітарних норм і правил щодо здійснення медичної практики (найменування установи, організації, назва документа, дата та місце провадження діяльності).

МОЗ України, Державна санітарно-епідеміологічна служба, Чернігівська міська санітарно-епідеміологічна станція. Висновок державної санітарно-епідеміологічної експертизи від 26.09.2012 р. № 05.03.02-04/94475. Встановлення відповідності об’єкту експертизи вимогам санітарних норм щодо приміщень, виданий за місцем провадження діяльності ФОП Бабушкіна О.А.: 14005, м. Чернігів, вул.. Київська, 5, кв. 1 для здійснення медичної практики (код за ДКПП: 85.12.0) за лікарськими спеціальностями: дерматовенерологія, сексопатологія. (Протокол № 02/116 від 26.09.2012р.) (Копія висновку СЕС додається).

7. Перелік наявних приміщень та їх оснащення, за такою формою:



з/п

Найме-нування струк-турного підроз-ділу

Найменування приміщення (кабінету) із зазначенням лікарських спеціальностей та

спеціальностей молодших спеціалістів з медичною освітою. що провадять в ньому медичну практику

та його площа

Перелік оснащення (медична техніка, вироби медичного призначення, апаратура, прилади, інструментарій)


Технічний стан,

рік випуску

найменування

Кі-ль-кі-сть

1

2

3

4

5

6

1

Кабі-нет лікаря

^ Кабінет лікаря

(для прийому пацієнтів)

дерматовенеролога, сексопатолога –

23,2 кв.м.

Столи

Стільці

Шафи

Вимірювач артеріального тиску (ММТ-3),

Фонендоскоп

Збільшувальне скло,

іншим медичним інструментарієм, дез. засобами, інвентарем, згідно табеля оснащення

6

3

4

1
1

1


Хороший

Задовільний

Хороший

Робочий,

1995

Робочий

Робоче

Оглядова лікаря дерматовенеролога, сексопатолога –

12 кв.м.

Гінекологічне крісло

Процедурний столик

Оглядова кушетка

Люмінесцентна лампа

Стільці

Столи

Шафа

Шафа медична для медикаментів, в т.ч. і для невідкладної допомоги

Інший інвентар, дез. засоби, інструментарій, згідно табеля оснащення

1

1

1

1

2

4

2

1

Робоче, 1990

Задовільний

Задовільний

Робоча, 2006

Задовільний

Хороший

Хороший

Хороший


Приймальня: 5,7 кв.м.

Стільці

5

Задовільний

Санвузол – 1,1 кв.м.

Згідно табеля оснащення




Робочий

Тамбур – 3,0 кв.м.











Загальна площа приміщень: 45,0 кв.м.

8. Перелік засобів вимірювальної техніки, що перебувають в експлуатації та підлягають метрологічній повірці (за формою)


№ з/п 

Сфера застосування
засобів вимірювальної техніки  



Найменування засобів вимірювальної техніки  


Кіль-кість


Дата останньої повірки


Реквізити документа про метрологічну повірку

місяць

рік

1

2

3

4

5

6

7

1

Вимірювання артеріального

тиску

Вимірювач артеріального тиску (ММТ-3)

1

вересень

2012

Свідоцтво про повірку № 2723 від 26.09.2012 р.,

(ДП«Чернігівста-ндартметрологія»)


Достовірність наданої інформації підтверджую та ознайомлений, що подання недостовірних відомостей у документах відповідно до статті 21 Закону України «Про ліцензування певних видів господарської діяльності» є підставою для анулювання ліцензії.
Суб’єкт господарювання

___________ __________ _Бабушкін Олександр Аврамович

(дата) М.П. (підпис) (прізвище, ім’я, по батькові)
Сторінки довідки нумеруються, прошиваються, засвідчуються підписом та скріплюються печаткою суб’єкта господарювання (фізичної особи - підприємця за наявності).
* Пункти 2 та 4 Фізична особа - підприємець не заповнює.





Схожі:

Відомості суб’єкта господарювання про стан матеріально-технічної бази, необхідної для провадження відповідного виду господарської діяльності iconВідомості суб’єкта господарювання про стан матеріально-технічної...
Найменування (повне найменування) юридичної особи або прізвище, ім'я та по батькові фізичної особи підприємця
Відомості суб’єкта господарювання про стан матеріально-технічної бази, необхідної для провадження відповідного виду господарської діяльності iconПро наявність матеріально-технічної бази І спеціалістів, необхідних...
Відомості про наявність адміністративних, виробничих, складських приміщень, лабораторій тощо
Відомості суб’єкта господарювання про стан матеріально-технічної бази, необхідної для провадження відповідного виду господарської діяльності iconВідомості суб’єкта господарювання про наявності нормативно-правових...
Найменування (повне найменування) юридичної особи або прізвище, ім’я та по батькові фізичної особи – підприємця
Відомості суб’єкта господарювання про стан матеріально-технічної бази, необхідної для провадження відповідного виду господарської діяльності iconРозділ I основні засади господарської діяльності
Господарський кодекс України встановлює відповідно до Конституції України правові основи господарської діяльності (господарювання),...
Відомості суб’єкта господарювання про стан матеріально-технічної бази, необхідної для провадження відповідного виду господарської діяльності iconІнститут аграрної економіки
Формування матеріально-технічної бази господарств потребує значних інвестиційних вкладень І є однією із запорук успішного ведення...
Відомості суб’єкта господарювання про стан матеріально-технічної бази, необхідної для провадження відповідного виду господарської діяльності iconСамостійний суб'єкт господарювання, створений компетентним органом...
Підприємства можуть створюватись як для здійснення підприємництва, так І для некомерційної господарської діяльності
Відомості суб’єкта господарювання про стан матеріально-технічної бази, необхідної для провадження відповідного виду господарської діяльності iconНаказ про фонди нормативно-технічної літератури
Відповідно до видів діяльності підприємства, Ліцензійних умов провадження господарської діяльності у будівництві, пов'язаної із створенням...
Відомості суб’єкта господарювання про стан матеріально-технічної бази, необхідної для провадження відповідного виду господарської діяльності iconКвартальний план здійснення планових заходів державного ветеринарно...
Найменування суб’єкта господарювання та/або його відокремленого підрозділу або прізвище, ім’я та по батькові фізичної особи – підприємця,...
Відомості суб’єкта господарювання про стан матеріально-технічної бази, необхідної для провадження відповідного виду господарської діяльності iconПоложення про адміністратора та порядок його взаємодії з місцевими...
Це положення, розроблене відповідно до вимог Закону України "Про дозвільну систему у сфері господарської діяльності" та Типового...
Відомості суб’єкта господарювання про стан матеріально-технічної бази, необхідної для провадження відповідного виду господарської діяльності iconПерелік робіт провадження господарської діяльності у будівництві,...
Відаовідно до класів наслідків (відповідальності) об'єкта будівництва згідно проекта
Додайте кнопку на своєму сайті:
Школьные материалы


База даних захищена авторським правом © 2014
звернутися до адміністрації
uchni.com.ua
Головна сторінка