” №2081 від 19. 06. 2008 р., надалі – Правила страхування. Відомості про Заявника




Скачати 94.61 Kb.
Назва” №2081 від 19. 06. 2008 р., надалі – Правила страхування. Відомості про Заявника
Дата конвертації03.03.2013
Розмір94.61 Kb.
ТипДокументы
uchni.com.ua > Спорт > Документы







Заява на страхування водного транспорту

Додаток №1

До Договору добровільного страхування

водного транспорту № ____________

від « »____________20___ року

ЗАЯВА НА СТРАХУВАННЯ Водного ТРАНСПОРТУ

Прошу укласти договір страхування водного транспорту на умовах Правил „Добровільного страхування водного транспорту (морського внутрішнього та інших видів водного транспорту)” № 2081 від 19.06.2008 р., надалі – Правила страхування.

^ Відомості про Заявника:

Заявник (П.І.Б. або повна назва для юр. особи)



Дата народження:« »____ __ року

(для фіз. особи)

Адреса проживання – для фіз. особи; юридична адреса – для юр. особи.


Контактний телефон:

Ідентифікаційні дані:

^ Для фіз. особи: Паспорт: серія № , виданий

Дата видачі: « » року Ідентифікаційний код

Для юр. особи: р/р в МФО , код ЄДРПОУ

^ Умови, що впливають на величину ризику (необхідне відмітити ):

Досвід плавання першої особи

 Більше 10 років

 Від 2 до 10 років

 Менше 2 років

Засоби зв’язку

 Стаціонарні

 Переносні

Наявність навігаційної системи визначення місця

 Є

 Немає

^ Відомості про судно:

Судновий білет № виданий « » 20 року Регістр

Завод виробник




Реєстраційний номер з-ду виробника




Номер корпусу




Модель




Назва судна




Тип судна

 Катер  Моторний човен  Парусне судно  Парусно-моторне судно




 ідро цикл  Інше

Дедвейт (брутто тоннаж), т.




Рік збудування, капремонту




Матеріал корпусу

 метал  склопластик  дерево

Палуба

 суцільна  Не суцільна  нема

Площа вітрил




Тип, кількість та потужність двигуна




Місце стоянки в навігаційний період




Місце зберігання в період відстою




Прапор та порт приписки




Район плавання




Рейс судна (вказується при страхуванні судна на рейс)




Право власності/володіння на судно

Заявник є:  власником  співвласником  орендарем

 інше, а саме

^ Умови страхування:

Прошу застрахувати судно на:

 на рік

з « » 20 року по « » 20 року

 на рейс (не більше 25 діб)



 на період навігації

з « » 20 року по « » 20 року

 на період відстою

з « » 20 року по « » 20 року


Дійсна вартість (грн.)

Страхова сума (грн.)

Корпус, машини і обладнання, прилади в комплектації заводу – виробника чи комплектації дистриб’ютора







Додаткове обладнання:

(навігаційна система, система спутникового спостереження, засоби зв’язку, інше)







Усього:







За якими маршрутами планується використовувати та з якою метою (Україна, Європа, весь світ)

(зазначити)

Особисте користування

Спортивні змагання

Перевезення вантажів (багажу)

Перевезення пасажирів

Перевезення небезпечних вантажів (вказати які конкретно)

 так  ні

 так  ні

 так  ні

 так  ні

 так  ні

Умова страхування

при страхуванні судна:


«З вiдповiдальнiстю за загибель i пошкодження»

 так  ні

«З вiдповiдальнiстю за пошкодження»

 так  ні

З вiдповiдальнiстю тільки за повну загибель судна, включаючи витрати по рятуванню»

 так  ні

«З вiдповiдальнiстю тільки за повну загибель судна»

 так  ні

Знос (зазначити варіант страхування судна)

З врахуванням зносу

 так  ні

Без врахування зносу

 так  ні

Інші відомості або особливості, які підвищують або знижують ступінь страхового ризику:




Інформація про збитки (необхідне відмітити )

За останні 3-5 років:

 Збитків не було  Збитки були (Короткий опис)


^ СТРАХУВАННЯ ВІДПОВІДАЛЬНОСТІ ВЛАСНИКІВ ВОДНОГО ТРАНСПОРТУ

Необхідний ліміт покриття (страхова сума)




Франшиза




Умови страхування

Відповідальність за збиток, заподіяний фізичним особам (за виключенням членів екіпажа забезпеченого судна)

 так  ні

Пошкодження або втрата (загибель) майна третіх осіб на забезпеченому судні

 так  ні

Відповідальність за зіткнення забезпеченого судна з іншими судами

 так  ні

Відповідальність за ушкодження плавучих і нерухомих предметів

 так  ні

Відповідальність за загибель, пошкодження або нестачу вантажу, що прийнятий до перевезення

 так  ні

Відповідальність за видалення затонулого майна в результаті аварії забезпеченого судна

 так  ні

Інше _____________________________________________________________________________________________________


^ Короткий опис збитків, що відбулися з судном за останні 3-5 років

ДАТА

Місце

Короткий опис події

Сума збитку






































Зазначене судно є предметом застави за договором застави № від « »____________ 200_ року з метою майнового забезпечення кредитного договору №________ від « » _________ 200__ року, укладеного з ___________________________ (назва, адреса), надалі-Банк.

При настанні страхового випадку та наявності заборгованості за кредитним договором №_____________ від « » 200__ року, Вигодонабувачем призначається Банк.

ДЕКЛАРАЦІЯ

Я/ми, що підписалися нижче, заявляємо, що інформація надана в цій Заяві, є правдивою, і я/ми не приховали ніяких суттєвих обставин.

Я/ми розуміємо, що надання нами невірогідної або неповної інформації, яка спричинила суттєві зміни в судженні про ступінь ризику, приховування або неправильне викладення суттєвих обставин дає право Страховику відмовити у виплаті страхового відшкодування або його частини та(або) анулювати договір страхування.

Я/ми розуміємо, що підписання даної заяви не зв'язує мене/нас обов'язком укласти договір страхування, однак визнаємо, що у випадку укладення такого договору страхування, дійсна заява і повідомлена в ній інформація є істотною та базовою для укладення такого договору між АТ „ПРОСТО-страхування” і мною, та буде його невід’ємною частиною.

З умовами та Правилами страхування Заявник ознайомлений.

Я згоден отримувати додаткову інформацію стосовно нових страхових продуктів АТ „ПРОСТО-страхування” та інформацію щодо змін та нововведень в існуючих умовах страхування АТ „ПРОСТО-страхування”
Заявник надає для ознайомлення працівнику АТ „ПРОСТО-страхування” оригінали наступних документів та додає до цієї Заяви їх копії:

1

Копія суднового білету

2

Специфікація додаткового обладнання (Додаток №1 до Заяви)

3

Копія паспорту та ідентифікаційного коду страхувальника – фізичної особи

4

Копії реєстраційних документів страхувальника – юридичної особи

5

Копія договору купівлі-продажу

6

Копії сертифікатів та дипломів осіб, допущених до керування судном

7




8





Заявник:

_______________________/

МП

Дата складання Заяви « »___________ 200__року.

Схожі:

” №2081 від 19. 06. 2008 р., надалі – Правила страхування. Відомості про Заявника iconЗакон Статус
Відомості Верховної Ради України 2008, N45 від 07. 11. 2008, ст. 313,Голос України 2008, N204 від 25. 10. 2008,Офіційний Вісник України...
” №2081 від 19. 06. 2008 р., надалі – Правила страхування. Відомості про Заявника iconОфіційні правила участі в акції
Офіційні правила участі в рекламно-маркетинговій Акції «Подорож до Риму від тм tosti та подорож до Неаполю від тм garofalo» (надалі...
” №2081 від 19. 06. 2008 р., надалі – Правила страхування. Відомості про Заявника iconЗакон про охорону праці. Крім того, Законом №1105 запроваджений такий...
Страхування від нещасного випадку є самостійним видом загальнообов'язкового державного соціального страхування, за допомогою якого...
” №2081 від 19. 06. 2008 р., надалі – Правила страхування. Відомості про Заявника iconЗакон України "Про обов'язкове страхування цивільно-правової відповідальності...
Відомості Верховної Ради (ввр), 2005, n 1, ст. 1 ) ( Із змінами, внесеними згідно із Законом n 2902-iv ( 2902-15 ) від 22. 09. 2005,...
” №2081 від 19. 06. 2008 р., надалі – Правила страхування. Відомості про Заявника iconП.І. Б. пацієнта та/або законного представника неповнолітнього пацієнта
Надалі «Пацієнт», з одного боку І медичний центр тов «візус», надалі – «Медичний центр», в особі головного лікаря Скрипаченко Віктора...
” №2081 від 19. 06. 2008 р., надалі – Правила страхування. Відомості про Заявника iconНастанови з проведення змагань з пішохідного туризму
Відповідно до п 13 10 Правил змагань зі спортивного туризму, затверджених Міністерством України у справах сім’ї, молоді та спорту...
” №2081 від 19. 06. 2008 р., надалі – Правила страхування. Відомості про Заявника iconНастанови з проведення змагань з пішохідного туризму Вступ
Відповідно до п 13 10 Правил змагань зі спортивного туризму, затверджених Міністерством України у справах сім’ї, молоді та спорту...
” №2081 від 19. 06. 2008 р., надалі – Правила страхування. Відомості про Заявника iconНастанови з проведення змагань із пішохідного туризму
Правил змагань зі спортивного туризму, затверджених Центральним органом виконавчої влади у сфері фізичної культури І спорту від 24...
” №2081 від 19. 06. 2008 р., надалі – Правила страхування. Відомості про Заявника iconТ. С. Ткачук, методист рмк
Теоретичні відомості. Загальні відомості про здоров’я та здоровий спосіб життя. Значення фізичної культури для здоров’я школярів....
” №2081 від 19. 06. 2008 р., надалі – Правила страхування. Відомості про Заявника iconФонд соціального страхування від нещасних випадків на виробництві...
Відповідно до статті 10 Закону України "Про загальнообов'язкове державне соціальне страхування від нещасного випадку на виробництві...
Додайте кнопку на своєму сайті:
Школьные материалы


База даних захищена авторським правом © 2014
звернутися до адміністрації
uchni.com.ua
Головна сторінка